Rhythm 2017 : les points forts

La majeure partie des communications de la première journée du congrès concernait différentes thématiques de la fibrillation atriale (FA). Anatomie et mécanismes de la FA C’est K. Mc Carthy de l’équipe d’anatomie spécialisée du Royal Brampton de Londres qui a ouvert les débats avec une présentation abondamment illustrée ayant détaillé les différentes structures des deux oreillettes, très appréciée par l’auditoire. Elle a notamment mis en avant les afférences nerveuses à ce niveau, en mettant en perspective leur implication possible dans le déclenchement et le maintien des arythmies atriales. M. Alessie (Rotterdam) a présenté les résultats de son travail de mapping endo- et épicardique au moyen de bandes disposant de presque 200 électrodes, réparties sur les différentes zones des deux oreillettes (versants endo- et épicardiques) chez 60 patients en FA persistante (lors d’interventions de chirurgie cardiaque) (1). Le système a permis de mettre en évidence un nouvel aspect physiopathologique de la FA : il existe un asynchronisme endo-épicardique pendant l’arythmie et les zones focales d’apparition des vagues d’activation semblent correspondre à des zones de passage entre les deux couches (figure 1). Les résultats du nouveau système de mapping non invasif de F. Atienza ( Centro Cardiovascular, Madrid) au moyen d’une veste multi-électrodes rejoignent de leur côté les conclusions de plusieurs autres travaux préalables en faveur de l’existence de « drivers » focaux (foyers rapides ou zones rotationnelles « rotors »). L’impact et la détection de la fibrose atriale par l’IRM cardiaque (se traduisant par un rehaussement tardif après injection de gadolinium) ont ensuite été mis en avant par J. Horvilleur (Institut Cardiovasculaire Paris-Sud, Massy). Les résultats de l’IRM sont anatomiquement bien corrélés avec les constatations électrophysiologiques (cartes de voltage surtout mais aussi fractionnement). Le degré de fibrose apparaît statistiquement lié au temps de radiofréquence ainsi qu’au temps nécessaire pour arrêter la fibrillation pendant l’ablation, et semble prédire le succès de l’ablation de façon plus fiable que le type de FA. Figure 1. Mapping endo-épicardique de la FA au cours d’une chirurgie cardiaque d’après N. de Groot et coll. L’IRM pourrait devenir un outil de pratique courante pour sélectionner les patients et guider la stratégie d’ablation dans l’avenir. Ablation de la FA basée sur les enregistrements endocavitaires Au cours de cette session, différents experts ont démontré l’importance d’intégrer les signaux électriques endocavitaires dans la stratégie d’ablation de la FA. Dans un premier temps, T. Pambrun (CHU de Bordeaux) a retracé l’histoire de l’ablation de la FA guidée par les signaux électriques, depuis les premières constatations de signaux anormaux et la compréhension de l’anisotropisme dans les années 1980, jusqu’à la compréhension des différentes composantes de la FA, dispersion, fractionnement, firing ayant permis de redéfinir les stratégies ablatives au cours des 20 dernières années. L’importance de l’analyse du voltage a ensuite été soulignée par A. Jadidi ( Bad Krozingen, Allemagne), dont une étude a récemment montré que l’ablation de ces zones peu voltées qui se superposent aux zones de dispersion du signal, adjointes à l’isolation des veines pulmonaires est supérieure à l’isolation veineuse seule dans l’ablation de FA persistante (2). C. Bars (Hôpital Saint-Joseph, Marseille) a démontré l’intérêt de l’ablation de la FA basée sur l’analyse visuelle de la dispersion spatio-temporelle à travers les résultats de l’étude Substrate HD (3) (figure 2), dans laquelle cette stratégie « sur mesure » avait permis d’arrêter la FA pendant la procédure chez 95 % des patients (77 % FA persistantes), et apparaissait supérieure à une stratégie par étapes (isolation VP ± lignes ± CFAE) malgré un temps d’ablation diminué et une surface relativement restreinte (10 % des 2 oreillettes) au terme d’un suivi de 18 mois (85 % des patients en rythme sinusal après 1,4 procédure en moyenne). Les éventuelles récidives se manifestent la plupart du temps sous la forme de tachycardies atriales plus faciles à ablater. Figure 2. Mapping de la dispersion spatio-temporelle du signal guidant l'ablation d’après J. Seitz et coll. et A.S. Jadidi et coll. Les concepts de fractionnement et de dispersion ont ensuite été redéveloppés dans les présentations de K. Nademanee (Los Angeles, USA ; Bangkok, Thaïlande) et de J. Kalifa ( University of Michigan, USA). Le premier a insisté sur le fait que tous les potentiels fractionnés ne sont pas les mêmes et que la notion de dispersion permettait de sélectionner les potentiels fragmentés « actifs » cibles de l’ablation. Pour le second, l’existence de résultats discordants dans l’ablation des potentiels fractionnés dans la littérature pourrait s’expliquer par la stratégie d’ablation, qui semble plus efficace lorsque les potentiels sont regroupés en « patchs » (de dispersion temporo-spatiale) par rapport à des applications plus éparses (sur des potentiels fragmentés isolés le plus souvent « passifs »). Aspects pratiques de l’ablation des arythmies atriales Les différentes stratégies d’ablation de la FA paroxystique par cryothérapie (O. Thomas, Clinique Ambroise Paré, Neuilly), radiofréquence (S. Combes, Clinique Pasteur, Toulouse), mais aussi des tachycardies atriales (J.-P. Albenque, Clinique Pasteur & P. Maury, CHU Toulouse Rangueil) ont été présentées au cours de cette session ainsi que l’intérêt de l’« ablation index » (F. Halimi, Hôpital Privé, Parly 2), un nouvel outil plus fiable pour évaluer la profondeur des lésions d’ablation. FA et insuffisance cardiaque En préambule, É. Marijon (HEGP, Paris) a exposé les résultats de l’analyse des différentes causes de mortalité chez les patients de l’étude RELY, dominées par les morts subites et l’insuffisance cardiaque (37,4 % des décès). Les AVC et les complications hémorragiques des traitements (AVK ou dabigatran) ne représentaient que 9,8 % des décès. M. Anselmino ( San Giovanni Battista Hospital, Turin) a, quant à lui, démontré l’intérêt de l’ablation de la FA chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Celle-ci s’est avérée significativement plus efficace que l’amiodarone pour le maintien du rythme sinusal (objectif primaire) dans l’étude multicentrique randomisée AATAC (4) avec un bénéfice significatif sur un critère mixte associant mortalité et hospitalisation (objectif secondaire). La littérature montre, par ailleurs, une amélioration substantielle des symptômes d’insuffisance cardiaque/qualité de vie et de la FEVG après ablation chez les patients atteints de dysfonction systolique ventriculaire gauche, qui sont donc probablement les patients qui tirent le plus grand bénéfice de l’ablation (figure 3). Enfin, K. Zannis (Institut Mutualiste Montsouris, Paris) a présenté une approche chirurgicale « mini-invasive » par voie cœlioscopique transdiaphragmatique couplée à une ablation endocavitaire en cours d’évaluation pour les FA persistantes de longue durée. Figure 3. A. Évolution de la FEVG post-ablation de FA (Hsu et coll. NEJM 2004). B. Survie sans récidive d'arythmie dans AATAC (Di Biase et coll . Circulation 2016). Anticoagulants Au cours de cette session, É. Marijon a montré qu’il était raisonnable de poursuivre les AOD sans interruption chez les patients devant bénéficier d’une ablation puis G. Latcu (CH Princesse Grâce, Monaco) a soulevé la question de la pertinence de l’utilisation du score CHA 2DS 2-VASc à distance d’une ablation. Bien que certaines études semblent montrer une diminution du risque thromboembolique en cas d’efficacité de l’ablation, les recommandations qui suggèrent une période ferme d’anticoagulation de 2 mois puis une réévaluation basée sur ce score, devraient être appliquées en attendant plus de preuves. En fin de journée, le concours d’e-posters a été remporté par I. Cazzoli ( Royal Brampton, Londres) qui avait présenté une série d’ablations de TV chez 3 patients atteints de non-compaction VG dont une avait révélé un substrat épicardique. Génétique En ouverture, X. Waintraub (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) a illustré les difficultés de la prise en charge des syndromes de Brugada asymptomatiques. Au cours de la communication de G. Laurent (CHU de Dijon) sur les ESV en rapport avec des syndromes génétiquement déterminés, celui-ci a rappelé la nécessité d’évoquer et de rechercher des TV catécholergiques en cas d’aspect bimorphe/polymorphe et d’association avec l’effort. Dans le cas d’une diminution à l’effort, il faut évoquer des extrasystoles multifocales du Purkinje (ou MEPPC pour Multifocal Ectopic Purkinje-related Premature Contractions), syndrome décrit pour la première fois en 2012 en rapport avec une mutation du SCN5A exposant au risque de mort subite y compris dans l’enfance, et éventuellement de cardiomyopathie dilatée induite par les ESV. L’hydroquinidine (Serecor ®) semble efficace à l’inverse de l’ablation (figure 4). Figure 4. ECG d’un patient avec extrasystoles multifocales du Purkinje. (Courtoisie du Pr G. Laurent) E. Gandjbakhch (CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris) a, quant à elle, évoqué les syndromes génétiques à dépister devant une mort subite et l’intérêt d’un dépistage systématique, y compris post-mortem et chez les apparentés, tandis que P. Charron (Hôpital Ambroise Paré, Boulogne) a présenté les déterminants génétiques des CMD, qui sont retrouvés jusque dans 50 à 75 % des présentations cliniques dans les dernières études et devraient être recherchées dans les formes familiales. Les résultats génétiques peuvent aider à stratifier le niveau de risque rythmique et donc aider la décision d’implantation de DAI en cas de mutation à haut risque (mutations du phospholamban, de la filamine-C, de la lamine). Un parallèle entre les syndromes de Brugada et de Wolff-Parkinson- White a ensuite été dessiné par C. Giustetto ( San Giovanni Battista Hospital, Turin) : risque de mort subite