Scanner coronaire : l’outil incontournable de la cardiologie de demain !

L’intérêt du scanner coronaire dans le diagnostic de cardiopathie ischémique : une approche basée sur les dernières recommandations européennes Place du coroscanner Les dernières recommandations européennes ont établi des lignes directrices claires concernant l’utilisation du scanner coronaire dans le diagnostic de la cardiopathie ischémique. Ces recommandations suggèrent que le scanner coronaire peut être utilisé comme un outil de première intention chez les patients présentant des symptômes de douleur thoracique atypique ou une probabilité intermédiaire de maladie coronarienne permettant le diagnostic de sténose significative unique ou multiple (figure 1) ou même d’occlusion coronaire chronique (figure 2). Il est également recommandé chez les patients à faible risque pour exclure une maladie coronarienne significative et chez les patients à haut risque pour évaluer l’étendue de la maladie coronarienne et guider le choix du traitement. De plus, le scanner coronaire peut également fournir des informations sur la composition des plaques athéromateuses en identifiant les plaques coronaires vulnérables, ce qui peut aider à prédire le risque de complications cardiovasculaires (CV) et à guider le choix du traitement. Figure 1. Cas clinique d’un patient de 69 ans avec SCA sans sus- décalage du ST révélant des lésions bitronculaires sur l’IVA proximale et la CD moyenne. (Courtoisie équipe de Cardiologie et Radiologie, CHU Lariboisière, APHP, Paris) Figure 2. Cas clinique d’un patient de 71 ans avec douleur thoracique atypique depuis des mois révélant une occlusion chronique de la 1 re diagonale. (Courtoisie équipe de Cardiologie et Radiologie, CHU Lariboisière, APHP, Paris) Limites du coroscanner Bien que le scanner coronaire possède de nombreux avantages, il présente également certaines limites. En premier lieu, cette technique expose les patients à des rayonnements ionisants. Cependant, le développement des machines permet de réduire de façon très importante l’irradiation des patients sur les derniers modèles. De plus, le scanner coronaire peut être limité dans l’évaluation des sténoses calcifiées ou chez les patients avec une arythmie et une fréquence cardiaque élevée malgré l’utilisation de bêtabloquants. En effet, la qualité d’image est alors moins bonne et donc les performances de l’analyse coronaire diminuent avec un risque de faux-positifs plus important. En cas de réseau coronaire avec de nombreuses calcifications non obstructives, il est fréquent de compléter l’examen par une autre modalité d’imagerie non invasive comme l’IRM de stress, l’écho de stress ou la scintigraphie pour confirmation. Une formation spécialisée est également essentielle pour interpréter correctement les images et optimiser les résultats. Quelle prise en charge du patient asymptomatique en dépistage ? Alors que la gestion du patient symptomatique avec une douleur thoracique est aujourd’hui relativement claire dans les dernières recommandations européennes de l’ESC 2019 (tableau 1) (1), le dépistage de la maladie coronaire chez le patient asymptomatique à haut risque CV est plus complexe, avec une nécessité de stratifier avec précision le risque CV de nos patients. Pour répondre à cette problématique, l’imagerie CV multimodale s’est imposée comme le bras armé incontournable du clinicien. En effet, du coroscanner à l’IRM cardiaque de stress, en passant par l’échographie d’effort ou la scintigraphie, l’éventail des possibilités pour le dépistage de nos patients est très vaste. Dans les recommandations, il est précisé que le choix de l’examen d’imagerie devra être adapté sur les performances du test, les préférences du patient, l’expérience locale et la disponibilité de l’examen. Ainsi, notre rôle de clinicien est de connaître les avantages et les limites de chacune de ces techniques afin d’orchestrer au mieux la stratégie de dépistage et d’exploration de nos patients en pratique quotidienne. Cependant, il est important de souligner que le coroscanner est le seul examen de l’éventail proposé dans les recommandations qui permettent d’identifier les patients avec un athérome non sténosant, indiquant alors à la prescription d’un traitement par statines avec des objectifs plus stricts que la prévention primaire actuelle. L’outil du quotidien en cardiologie de ville : le score calcique coronaire Principe du score calcique coronaire Le score calcique coronaire est une mesure simple réalisée en moins d’une minute, à l’aide d’un scanner cardiaque et sans recours à une injection de produit de contraste (figure 3) (4). Son principe est simple : il détecte les calcifications coronaires définies de façon très standardisées par Agatston par : « au moins 4 pixels contigus avec > 130 unités Hounsfield sur un acquisition sans injection ». Il est important de se rappeler que le score calcique coronaire, validé sur la cohorte américaine MESA (5), permet de prédire le taux d’événements CV à 10 ans (tableau 2). Du fait des progrès technologiques récents, la dose d’irradiation de la réalisation d’un score cal-ique est aujourd’hui très basse proche de celle d’une radiographie du thorax. Figure 3. Exemple de mesure du score calcique d’Agatston chez un patient asymptomatique à haut risque cardiovasculaire. Mesure du score calcique à partir de la sélection semi-automatique des calcifications coronaires représentées en couleur au niveau du tronc commun (vert), de l’interventriculaire antérieure (jaune) et de la circonflexe (bleu ciel). Ainsi, le score calcique peut être évalué artère par artère, mais les études et recommandations font référence uniquement au score calcique coronaire global comme décrit par Agatston (4). LAD : artère coronaire gauche antérieure descendante (IVA) ; CX : artère coronaire circonflexe ; RCA : artère coronaire droite ; LM : tronc commun De plus, lorsque l’on interprète le score calcique il est important de tenir compte pour chaque patient de l’âge, du sexe et de l’ethnicité afin de correctement analyser le résultat ; vous pouvez pour cela vous référer directement au calculateur de MESA disponible très facilement en ligne (figure 4). Figure 4. Exemple de score calcique coronaire normalisé à l’aide du site internet de la cohorte MESA (https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx) (5). Patient de 48 ans caucasien qui a une mesure du score calcique à 90, ce qui correspond au 91 e percentile et donc traduit une charge athéromateuse calcifiée importante et donc un très haut risque CV. Indications à réaliser un score calcique coronaire ? Les indications à la réalisation du score calcique coronaire sont actuellement relativement claires dans les recommandations qui proposent d’utiliser le score calcique coronaire comme un véritable facteur de risque CV à part entière (recommandations ESC classe IIb) (1,2). Ainsi, le score calcique pourra être prescrit chez tout patient avec un risque CV au moins intermédiaire ou à bas risque, mais avec des antécédents familiaux de maladie coronaire. En pratique, le plus simple est de retenir qu’il ne faut surtout pas prescrire de score calcique chez un patient symptomatique, déjà identifié à haut risque CV, ou chez un patient coronarien connu déjà en prévention secondaire. En effet, dans ces situations, le score calcique n’apporte aucune information supplémentaire pour la prise en charge du patient (tableau 3). Mais alors comment interpréter la valeur d’un score calcique coronaire ? Pour l’analyse du score calcique coronaire, des catégories standardisées ont été développées avec des scores permettant de faciliter son interprétation : – score calcique = 0 : pas de plaque calcifiée (risque CV très faible) ; – score calcique 1 a 10 : peu de plaque calcifiée (risque CV bas) ; – score calcique 10 a 100 : charge athéromateuse calcifiée légère (risque CV intermédiaire) ; – score calcique 100 a 400 : charge athéromateuse calcifiée modérée (risque CV élevé) ; – score calcique > 400 : charge athéromateuse calcifiée importante (risque CV très élevé). De plus, les recommandations américaines AHA/ACC proposent d’utiliser le score calcique comme un outil permettant d’indiquer à la prescription de statines avec (3,7) : – score calcique = 0 : pas de statine (sauf si patient fumeur, diabétique ou avec antécédents familiaux sévères) ; – score calcique 1 à 99 : les statines doivent être envisagées si le patient a plus de 55 ans ; – score calcique ≥ 100 (ou au 75 e percentile via le calculateur MESA) : les statines sont recommandées. Enfin, des données très récentes présentées lors du dernier congrès européen EACVI de Barcelone en 2023 ont montré qu’un score calcique coronaire > 300 ou > au 85 e percentile était un équivalent de prévention secondaire en termes de pronostic à long terme pour les patients (données en cours de publication dans le J ACC CV imaging). La révolution du scanner cardiaque à comptage photonique Le monde du scanner cardiaque connaît incontestablement une révolution technologique sans précédent : l’arrivée des scanners à comptage photonique ! Ces scanners en cours de développement sur très peu de centres français (Bordeaux IHU, Paris Gustave Roussy, Monaco, Lille...) constituent une véritable prouesse technologique en termes de résolution spatiale et temporelle avec un coût allant d’environ 3,5 millions d’euros par machine. L’objectif de cette partie est de présenter les grands principes de ce scanner du futur pour notre pratique ! Principe de base La technologie utilisée par les scanners à comptage photonique est complètement différente des scanners actuels dès l’acquisition des images (8,9). Les détecteurs classiquement utilisés sur les scanners traditionnels sont des détecteurs à scintillation solide qui réalisent l’acquisition des images en deux étapes, comprenant 1) l’absorption des rayons X convertis en lumière visible dans le cristal de scintillation, puis 2) la conversion de la lumière obtenue en signal électrique par une photo-diode fixée à l’arrière de chaque cellule de