Recommandations ESC 2023 sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus

Recommandations pour le diagnostic de SCA Diagnostic, ECG et biomarqueurs (figure 1) • Le diagnostic et la stratification du risque initial d’un SCA doivent prendre en compte les antécédents du patient, les symptômes, l’ECG et les biomarqueurs (troponine ultrasensible, hs-cTn) [I-B]. • L’enregistrement et l’interprétation de l’ECG (12 dérivations) doivent être réalisés lors du premier contact médical, avec un objectif de 10 min [I-B]. • Une surveillance par un ECG continue (avec un défibrillateur à proximité) est recommandée pour tous les patients et notamment ceux avec un SCA avec sus-décalage ST [I-B]. • L’utilisation de dérivations supplémentaires (V3R, V4R et V7-V9) est préconisée en cas de SCA avec sus-décalage ST inférieur, d’occlusion probable d’un vaisseau et/ou si l’ECG initial n’est pas concluant [I-B]. • Un nouvel ECG (12 dérivations) est recommandé en cas de symptômes récurrents et/ou de diagnostic incertain [I-C]. • Le dosage de la troponine ultrasensible doit être réalisé dès que possible afin d’obtenir les résultats dans les 60 minutes [I-B]. • Il est préconisé d’utiliser l’algorithmique de l’ESC pour le dosage des biomarqueurs (mesures hs-cTn à 0 h/1 h ou à 0 h/2 h) pour exclure un SCA sans sus-décalage ST (figure 2) [I-B]. • Des dosages de troponine après 3 h sont recommandés si les deux premières mesures (hs-cTn à 0 h/1 h) ne sont pas concluantes et que le diagnostic de SCA ne peut être éliminé [I-B]. Figure 1. Démarche diagnostique en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA). Figure 2. Algorithme du dosage des biomarqueurs. Place de l’imagerie Une échocardiographie transthoracique doit être réalisée chez les patients présentant un choc cardiogénique ou si une complication mécanique est suspectée [I-C]. Le coroscanner ne doit pas être réalisé en routine [III-B]. Recommandations pour la prise en charge initiale • L’organisation du système de soins préhospitalier en réseau est primordiale pour mettre en route les traitements de reperfusion au plus vite et adresser les patients dans les centres spécialisés équipés d’un plateau technique invasif [I-B]. • Les centres recevant les patients avec un SCA doivent être en mesure de proposer une angioplastie 24/7 (sans délai) [I-B]. • Les patients adressés pour une angioplastie primaire ne doivent pas passer par le service des urgences ou par une USIC (admission directe en salle de coronarographie) [I-B]. • L’oxygénothérapie est recommandée uniquement chez les patients avec une hypoxie documentée (saturation 90 %) [I-C]. Recommandations pour les traitements de reperfusion et les délais de la stratégie invasive Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST (figure 3) • Un traitement de reperfusion (angioplastie primaire ou fibrinolyse) est recommandé chez tous les patients présentant un SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (ou équivalent) présentant des symptômes d’ischémie de moins de 12 heures [I-A]. • L’angioplastie primaire est le traitement de reperfusion à privilégier si le délai estimé entre le diagnostic et la procédure est de moins de 120 minutes. La fibrinolyse constitue une alternative (en l’absence de contre-indication) lorsque ce délai ne peut pas être respecté [I-A]. • L’angioplastie de sauvetage est recommandée : en cas d’échec de la fibrinolyse (résolution du segment ST 50 %, 60 à 90 minutes après l’administration du fibrinolytique), d’instabilité hémodynamique ou électrique, de majoration des signes d’ischémie ou de douleur thoracique persistante [I-A]. • L’angioplastie primaire peut être réalisée au-delà des 12 h (après le début des symptômes) en cas de persistance des signes d’ischémie, d’instabilité hémodynamique, ou d’arythmies pouvant mettre en jeu le pronostic vital [I-C]. • L’angioplastie de l’artère coupable occluse au-delà de 48 heures après le début des symptômes n’est pas recommandée [III-A]. Figure 3. Parcours de soins et traitements de reperfusion en cas de SCA avec sus-décalage ST. Prise en charge en cas de fibrinolyse Les patients doivent être transférés dans un centre équipé d’un plateau technique invasif [I-A]. Une coronarographie (± angioplastie de la lésion coupable) est recommandée dans les 2 à 24 h après le succès de la fibrinolyse [I-A]. Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ST (figure 4) La stratégie invasive est recommandée en cas de SCA sans sus-décalage ST au cours de l’hospitalisation chez les patients à haut risque ischémique [I-A]. Cette stratégie doit par contre être discutée en l’absence de ces critères ou en cas de faible suspicion de SCA [I-A]. Une stratégie invasive immédiate doit être envisagée en cas de critères de très haut risque ischémique (
1 critère : instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique ; douleur thoracique persistante ou récurrente malgré le traitement médical ; arythmies pouvant mettre en jeu le pronostic vital ; complications mécaniques ; insuffisance cardiaque aiguë consécutive à l’ischémie ; instabilité électrique (variations du segment ST ou des ondes T, sus-décalage ST intermittent). Figure 4. Parcours de soins en cas de SCA sans sus-décalage ST. Recommandations des traitements antithrombotiques Le mode d’action des différentes molécules et les associations thérapeutiques recommandées sont présentés sur les figures 5 à 8. Figure 5. Mode d’action des principaux antithrombotiques. Figure 6. Stratégie antithrombotique initiale (en l’absence de traitement anticoagulant au long cours). DAP : double antiagrégation plaquettaire ; HNF : héparine non fractionnée ; SCA : syndrome coronarien aigu Figure 7. Stratégies alternatives pour réduire le risque hémorragique durant les 12 premiers mois. DAP : double antiagrégation plaquettaire Figure 8. Stratégie antithrombotique initiale (en cas d’indication à un traitement anticoagulant au long cours). AAP : antiagrégant plaquettaire - DAP : double antiagrégation plaquettaire Antiagrégants plaquettaires • L’aspirine est recommandée pour tous patients en l’absence de contre-indication avec une dose de charge initiale orale de 150-300 mg (ou 75-250 mg IV) suivi d’une prise orale au long cours de 75-100 mg par jour [I-A]. • Un inhibiteur du P2Y12 est recommandé en association avec l’aspirine (avec une dose de charge initiale suivie d’une dose d’entretien pour 12 mois sauf en cas de risque hémorragique élevé) [I-A]. • Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons est préconisé lors de la double antiagrégation plaquettaire (DAP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux [IA]. • Le prasugrel est recommandé pour les patients (de moins de 75 ans et de plus de 60 kg) n’ayant pas d’antécédent d’angioplastie coronaire (dose de charge de 60 mg PO, puis 10 mg par jour PO) [I-B]. • Le ticagrélor peut être utilisé quelle que soit la stratégie (invasive ou conservatrice ; dose de charge de 180 mg PO, puis 90 mg deux fois par jour PO) [I-B]. • Le clopidogrel est recommandé lorsque le prasugrel/ticagrélor sont contre-indiqués ou mal tolérés (dose de charge de 300-600 mg PO, puis 75 mg par jour PO) [I-C]. • En cas de revascularisation par pontages, la DAP doit être suspendue transitoirement avec une reprise au décours de l’intervention pour une durée d’au moins 12 mois [IC]. • L’utilisation des inhibiteurs GPIIBIIIA en prétraitement n’est pas recommandée [III-A]. • L’utilisation d’un inhibiteur P2Y12 chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage ST dont l’anatomie coronaire n’est pas connue et pour lesquels une stratégie invasive est programmée dans les 24 h n’est pas recommandée [III-A]. • La désescalade du traitement antiagrégeant plaquettaire systématique à 30 jours n’est pas recommandée [III-B]. Anticoagulants • Un traitement anticoagulant entéral est préconisé chez tous les patients présentant un SCA lors du diagnostic [I-A]. • L’utilisation de l’héparine non fractionnée (ajustée au poids après un bolus de 70-100 UI/kg) est recommandée chez tous les patients bénéficiant d’une angioplastie [I-C]. • Le fondaparinux reste contreindiqué en cas de SCA avec susdécalage ST [III-B] et n’est pas recommandé en cas de SCA sans sus-décalage ST avec une prise en charge invasive [I-B]. Association antiagrégant plaquettaire et anticoagulant • Chez les patients avec une fibrillation atriale et un score CHAD 2DS 2-VASc
1 (hommes) ou
2 (femmes), l’association DAP et anticoagulant est préconisée pour 1 semaine, suivi d’un double traitement antithrombotique (préférentiellement clopidogrel + AOD à dose recommandée pour la prévention des AVC) pour une durée de 12 mois [I-A]. • Lors de l’angioplastie, le bolus d’héparine non fractionnée est recommandée y compris chez les patients sous AOD ou sous AVK avec un INR 2,5 [I-C]. • L’utilisation du prasugrel/ticagrélor n’est pas recommandée en triple association antithrombotique [III-C]. •L’arrêt des antiagrégants plaquettaires à 12 mois est préconisé à 12 mois [I-B]. Antithrombotiques et fibrinolyses • Lorsqu’un traitement fibrinolytique est décidé, il doit être instauré le plus rapidement possible après le diagnostic de SCA ( 10 min) [I-A]. • Un agent spécifique de la fibrine (ténectéplase, altéplase, ou rétéplase) doit être privilégié [I-B]. • L’association aspirine-clopidogrel est recommandée [I-A]. • Un traitement anticoagulant doit être utilisé jusqu’à la revascularisation ou pendant la durée de l’hospitalisation (et ce jusqu’à 8 jours) [I-A]. • L’énoxaparine IV puis SC est recommandée [I-A]. L’héparine non fractionnée pouvant être constituée une alternative [I-B]. Recommandations concernant l’arrêt cardiaque • Les patients ayant présenté un arrêt cardiaque (pour lesquels un SCA est suspecté) doivent être pris en charge dans des établissements avec un plateau technique invasif fonctionnant 24/7 [I-C]. • La stratégie invasive immédiate est recommandée chez les patients récupérés après un arrêt cardiaque ayant un sus-décalage ST persistant (ou équivalent) à l’ECG [I-B]. En revanche, la coronarographie immédiate ne doit pas être réalisée systématiquement chez les