L’essentiel de 2023 en cardiologie pédiatrique et congénitale

Cardiopathies congénitales et facteurs de risque cardiovasculaires chez l’adulte (1) Grâce aux progrès en matière de diagnostic, de traitement et de soins de suivi, un nombre toujours croissant de personnes atteintes de cardiopathie congénitale atteignent un âge avancé. L’exposition à des facteurs de risque cardiovasculaires modifie les perspectives et l’évolution clinique tardive des cardiopathies congénitales de l’adulte (ACHD), en même temps que la cardiopathie congénitale peut exposer à un sur-risque cardiovasculaire. De plus, le contexte complexe de l’ACHD modifie les stratégies préventives appropriées de la part des médecins généralistes ou des cardiologues adultes. La prévention et la prise en charge des maladies cardiaques acquises chez les patients avec ACHD ne sont disponibles actuellement ni dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prévention des maladies cardiovasculaires, par celles sur la prise en charge de l’ACHD. Ce document fait le point sur les pathologies cardiaques acquises chez les patients atteints d’ACHD et sur la prévention de celles-ci, à destinée des spécialistes ACHD et des cardiologues non-ACHD. L’objectif de la revue est d’établir un consensus clinique pour le développement d’une stratégie pratique et simple à suivre pour la prévention des ASCVD dans cette cohorte de patients en progression constante (1). Le tableau 1 suivant expose la liste des cardiopathies congénitales concernées et celles des risques de complication au cours du suivi. Les facteurs de risque cardiovasculaires analysés sont l’obésité, le diabète, les dyslipidémies et l’hypertension artérielle. Le screening systématique avec les particularités associées aux cardiopathies congénitales est exposé dans le tableau 2. Parallèlement, les auteurs proposent des recommandations de management thérapeutique et conseils hygiénodiététiques. Ainsi, les auteurs proposent des mesures de prévention des complications cardiovasculaires adaptées aux cardiopathies congénitales, comme exposé ci-dessous. Insuffisance cardiaque : – observance médicamenteuse, carence en fer et anémie, activité physique, éviter la déshydratation ou la surcharge volémique ; – éviter les infections, éviter l’insuffisance rénale. Arythmies : – évitez la caféine, la fumée, les drogues ; – reconnaître les symptômes = palpitations, syncope, savoir consulter un médecin. Dépistage ECG et Holter ECG maladie coronarienne : – facteurs de risque, symptômes = douleur thoracique ou essoufflement, copie de l’ECG de base, examens complémentaires si l’ECG change. Accident vasculaire cérébral et embolie systémique : – les facteurs de risque CHA 2DS 2-VASc et HAS-BLED sont appropriés ; – en cas de fibrillation auriculaire ou de tachycardie intraauriculaire réentrante, prévention des accidents vasculaires cérébraux avec anticoagulation. Endocardite infectieuse : – hygiène dentaire et cutanée méticuleuse, pas de tatouages, de perçages cutanés et de rongements d’ongles, prophylaxie antibiotique ; – avant une procédure invasive, connaissance des symptômes de l’EI et éviter les antibiotiques avant les hémocultures. Fragilité et faiblesse psychologique : – reconnaissance et prise en charge précoces d’un déclin physique et mental potentiel, le risque le plus élevé étant une maladie coronarienne complexe avec Fontan. Apixaban versus traitement anticoagulant standard chez l’enfant : SAXOPHONE trial Les enfants atteints de pathologies cardiaques peuvent requérir une anticoagulation pour thromboprophylaxie. Selon les normes de soins actuelles (SOC), les antagonistes de la vitamine K ou l’héparine de bas poids moléculaire sont les gold-standard du traitement anticoagulant chez l’enfant, mais présentent des inconvénients importants. Cette étude (2) multicentrique internationale porte sur l’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux en pédiatrie. Les objectifs incluent l’analyse de la tolérabilité, la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique et l’efficacité de l’apixaban, un inhibiteur oral direct du facteur Xa, pour la prévention thromboembolique chez les enfants atteints d’une pathologie cardiaque congénitale ou acquise. Il s’agit d’un essai ouvert de phase 2 chez des enfants âgés de 28 jours à 18 ans, atteints d’une maladie cardiaque nécessitant une thromboprophylaxie, avec randomisation en deux groupes : apixaban ou SOC pendant 1 an avec analyse en intention de traiter. Le critère d’évaluation principal est un score composite d’hémorragie majeure ou non majeure jugée cliniquement pertinente. Les critères d’évaluation secondaires sont : pharmacocinétique, pharmacodynamique, qualité de vie et efficacité. De 2017 à 2021, 192 participants ont été randomisés, 129 apixaban et 63 SOC. Trente-trois centres dans 12 pays ont participé à l’étude. Les diagnostics comprenaient un ventricule unique (74 %), la maladie de Kawasaki (14 %) et d’autres maladies cardiaques (12 %). Un patient dans le groupe apixaban (0,8 %) et 3 dans le groupe SOC (4,8 %) ont présenté des saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents (différence en % -4,0 [IC à 95 % : -12,8 à 0,8]). Le taux d’incidence d’événements hémorragiques dans le groupe apixaban était près deux fois supérieur au taux dans le groupe SOC (100,0 contre 58,2 pour 100 années-personnes) dans lequel 12 participants ont présenté ≥ 4 événements hémorragiques mineurs. Aucun événement thrombo-embolique ni décès n’est survenu dans les deux bras. L’exposition pharmacocinétique pédiatrique d’apixaban était comparable aux données chez l’adulte. Dans cet essai multinational pédiatrique randomisé, les hémorragies et les thromboembolies étaient peu fréquentes sous apixaban et SOC. Les données pharmacocinétiques d’apixaban étaient bien corrélées aux essais menés chez des adultes démontrant son efficacité. Ces résultats sont en faveur de l’utilisation de l’apixaban comme alternative au SOC pour la thromboprophylaxie dans les cardiopathies pédiatriques. Figure 1 Figure 1. Stratégies thérapeutiques dans les cardiomyopathies de l’enfant Cette revue scientifique de l’ American Heart Association porte sur les stratégies et les modalités de traitement des cardiomyopathies de l’enfant (3). Les bases du traitement des cardiomyopathies dans la population pédiatrique reposent sur des principes de thérapeutique personnalisée pour les enfants atteints de cardiomyopathie : identification de la physiopathologie cardiaque spécifique, détermination de la cause de la cardiomyopathie pour proposer, le cas échéant, un traitement étiologique spécifique (médecine de précision) et application de thérapies basées sur la situation clinique du patient. Les tableaux cliniques comprennent les patients à risque de développer une cardiomyopathie (phénotype de cardiomyopathie négatif), les patients asymptomatiques atteints de cardiomyopathie (phénotype positif), les patients atteints de cardiomyopathie symptomatique et les patients atteints de cardiomyopathie en phase terminale. Ce consensus scientifique porte sur les phénotypes les plus fréquents, de cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques, chez l’enfant. D’autres cardiomyopathies moins fréquentes, notamment la non-compaction du ventricule gauche, la cardiomyopathie restrictive et la cardiomyopathie arythmogène, sont également discutées. Les auteurs soulignent les différences dans la pathogenèse et la physiopathologie des cardiomyopathies infantiles par rapport aux maladies adultes, pouvant interférer sur les stratégies thérapeutiques. Les stratégies et traitements expérimentaux et les orientations futures, les conceptions d’essais et les réseaux de collaboration, pourront potentiellement améliorer les prises en charge et pronostic des enfants atteints de cardiomyopathie. Figure 2 Figure 2. Cardiomyopathies dilatées Les mécanismes physiopathologiques diffèrent des adultes. Les patients à risque avec phénotype négatif incluent les enfants avec dystrophinopathies traitées par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et/ou thérapie génique virale, les patients ayant reçu une chimiothérapie par anthracyclines traités par dexrazoxane, en prévention de la cardiomyopathie dilatée. Pour les patients asymptomatiques avec phénotype positif, le dépistage des apparentés du premier degré est requis (une fois par an pour les enfants de 0 à 5 ans, tous les 1 à 2 ans pour les enfants âgés de 6 à 12 ans, tous les 1 à 3 ans pour enfants âgés de 13 à 19 ans, tous les 2 à 3 ans à l’âge adulte), et ces patients justifient d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et bêtabloquants. Pour les patients symptomatiques avec phénotype positif, il n’existe pas d’étude contrôlée randomisée sur efficacité de thérapeutiques spécifiques chez l’enfant. Le carvedilol est utilisé chez les enfants symptomatiques avec cardiomyopathie dilatée. Deux études ont porté sur ivabradine chez l’enfant de plus de 6 mois (amélioration de la fraction d’éjection du VG, baisse du taux de BNP) et sacubitril/valsartan chez les patients de plus de 1 an. En stade terminal, le support inotrope utilise milrinone, et l’assistance circulatoire mécanique de longue durée permet principalement un pont à la transplantation cardiaque. Enfin, la récupération de la fonction myocardique survient dans 22 % des cas de cardiomyopathie dilatée chez l’enfant, plus souvent en cas de myocardite. Cardiomyopathies hypertrophiques Les causes pédiatriques de la HCM incluent : cause sarcomérique par mutation génique associée au risque de mort subite (MYH7), troubles métaboliques (glycogénoses telles que la maladie de Pompe), RASopathies (syndrome de Noonan). Sur le plan diagnostic, l’épaisseur de la paroi est évaluée en Z-score par rapport à la surface corporelle avec un cut-off à 8 mm/m 2. Les stratégies thérapeutiques de l’HCM pédiatrique sont guidées par le risque de mort subite. Prise en charge des patients pédiatriques à risque de développer une HCM (phénotype négatif) : pour les enfants avec génotype positif et phénotype négatif, le dépistage