Les Journées d’HTA : il faut se mobiliser…

Prise en charge de l’hypertension artérielle au cours des accidents vasculaires cérébraux aigus D'après M. Leeman, Bruxelles On sait clairement que le traitement de l’hypertension artérielle réduit l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients hypertendus. De même, on sait, depuis les résultats de l’étude PROGRESS, que le traitement de l’hypertension artérielle dans les 6 mois qui suivent un AVC réduit l’incidence des récidives. Le débat pour l’introduction d’un traitement antihypertenseur à la phase aiguë des AVC date depuis au moins 30 ans et reste encore difficile à régler. Le problème essentiel est lié à la zone de pénombre entourant l’infarctus cérébral. Cette zone de pénombre est constituée de neurones ischémiés, non nécrosés, dont il faut réduire le risque de nécrose complète. Il faut donc limiter la taille de cette zone ischémique de pénombre pour diminuer le handicap résiduel. Cette zone d’ischémie et de pénombre a perdu son mécanisme d’autorégulation vasculaire. Dans ce cas, le flux sanguin cérébral devient directement proportionnel à la pression artérielle (PA). Ainsi, une baisse brutale de la PA est susceptible d’aggraver l’ischémie ou la pénombre. À l’inverse, une élévation trop importante de la PA peut provoquer ou aggraver l’œdème cérébral ou l’hématome cérébral. En 2011, la prise en charge de l’hypertension artérielle à la phase aiguë des accidents vasculaires cérébraux repose encore sur un niveau d’évidence faible. En effet, la plupart des essais publiés dans le domaine ont inclus de faibles effectifs de patients et ont eu une durée relativement courte. Un des derniers essais publié en 2011, l’étude SCAST, a inclus des patients ayant eu un AVC ischémique ou hémorragique, qui ont reçu par randomisation du candesartan ou un placebo débuté 18 heures après le début des symptômes. Le critère primaire d’évaluation était la mortalité vasculaire par infarctus du myocarde et par AVC à 6 mois. Malgré une variation de PAS/PAD de 4,9/2,1 mmHg, il n’y avait pas de différence significative en faveur du candesartan. L’étude a été arrêtée de façon prématurée car le recrutement s’effectuait de façon lente. Il faut noter qu’il y avait même un surcroît d’événements dans le groupe candesartan. La métaanalyse des essais incluant l’étude SCAST montre l’absence de différence significative entre un traitement antihypertenseur et un placebo à réduire le risque cérébrovasculaire et cardiovasculaire (risque relatif de 1,04 [IC 95 % : 0,97-1,12]) dans les suites immédiates d’AVC ischémiques et hémorragiques. Il n’existe à ce jour aucune preuve de l’effet positif du traitement antihypertenseur à la phase aiguë des AVC ischémiques. En ce qui concerne les AVC hémorragiques, certaines études ont montré qu’un traitement antihypertenseur précoce pouvait réduire en partie le volume des hématomes cérébraux. Il reste encore aujourd’hui de nombreuses questions non résolues. Ces questions incluent la précocité du traitement antihypertenseur, le seuil optimal de PA à atteindre, l’importance de la variabilité de la PA, et le rôle de certaines classes d’antihypertenseurs spécifiques. Quelles sont les recommandations pour la prise en charge des patients ayant un AVC aigu en 2011-2012 ? AVC ischémiques – Si le patient est candidat à la thrombolyse, réduire la PA si elle est supérieure à 185/110 mmHg en utilisant des médicaments d’action courte par voie intraveineuse ; réaliser la thrombolyse et maintenir la PA en dessous de 180/105 mmHg, en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse. – Si le patient n’est pas candidat à la thrombolyse, réduire la PA si la PA systolique est supérieure à 220 mmHg en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse, passer un traitement oral antihypertenseur après 24 heures dont l’objectif est de maintenir une PA inférieure à 160/110 mmHg. Cet objectif tensionnel pourra être abaissé en fonction de la stabilité de l’état neurologique. AVC hémorragique avec suspicion d’hypertension intracrânienne – Réduire la PA systolique si elle est supérieure à 180 mmHg ou si la PA moyenne est supérieure à 130 mmHg, en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse, surveiller régulièrement la pression intracérébrale, de façon à maintenir une pression supérieure à 60 mmHg. Un traitement antihypertenseur par voie orale sera à considérer après 24 heures. Son objectif sera de maintenir une PA aux alentours de 160/110 mmHg. Cet objectif tensionnel pourra être abaissé en fonction de la stabilité de l’état neurologique. AVC hémorragique sans hypertension intracrânienne – Réduire la PA systolique si elle est supérieure à 180 mmHg ou si la PA moyenne est supérieure à 130 mmHg en utilisant des médicaments à demi-vie courte par voie intraveineuse. Surveillance neurologique toutes les 15 min au démarrage du traitement antihypertenseur. Le passage aux antihypertenseurs par voie orale se fera dans les 24 heures avec, comme objectif, une PA aux alentours de 160/110 mmHg. Cet objectif tensionnel pourra être abaissé en fonction de la stabilité de l’état neurologique. Ces recommandations montrent aussi que l’imagerie cérébrale dans ces cas-là joue un rôle capital dans la décision et les seuils tensionnels à atteindre. Hormonothérapie chez les femmes hypertendues D’après J.-F. Arnal, Inserm, Toulouse Depuis la publication des études HERS en 1998, puis de la Women Health Initiative (WHI) en 2002, l’effet bénéfique du traitement substitutif de la ménopause et en particulier des estrogènes a été remis en cause. Initialement, les études épidémiologiques montraient que les femmes étaient protégées de la maladie coronarienne avant la ménopause, suggérant un effet bénéfique des estrogènes endogènes. L’étude américaine de Nurses montrait que les femmes ménopausées prenant une estrogénothérapie avaient un risque coronarien réduit comparativement à celles qui n’en prenaient pas. Les essais cliniques de la HERS et de la WHI ont comparé un traitement hormonal substitutif à base d’estrogène équin associé à de l’acétate de médroxyprogestérone contre un placebo chez des femmes ménopausées. Les résultats ont montré une augmentation précoce du risque coronarien, ce qui a réduit de façon majeure la prescription des estrogènes en période postménopausique. Les conclusions initiales de l’étude WHI sont actuellement nuancées et il est mis plutôt en exergue le rôle délétère de l’acétate médroxyprogestérone associé et du délai entre la ménopause et le début du traitement substitutif. Ainsi, les femmes non-hystérectomisées recevant des estrogènes avec acétate de médroxyprogestérone avaient une augmentation de l’incidence des événements coronariens comparativement à celles qui recevaient un placebo, alors que cet effet délétère n’était pas observé chez les femmes hystérectomisées recevant des estrogènes seuls. Enfin, le risque coronarien tend à être réduit chez les femmes ayant débuté de façon précoce le traitement par rapport au début de la ménopause. Il s’agit d’études a posteriori qui sont toujours plus sujet à critique. Enfin, les effets des estrogènes sur les lipides et les lipoprotéines varient selon les types et la dose d’estrogènes utilisée et en particulier de leur voie d’administration. La voie transdermique, n’expose pas à une augmentation du risque thromboembolique du fait de l’absence de premier passage hépatique des estrogènes. Cette différence entre les estrogènes naturels administrés par voie orale ou transdermique est aussi retrouvée sur le profil lipidique, et sur les concentrations d’angiotensinogène. Selon les résultats des travaux actuels, les estrogènes n’augmenteraient pas le risque coronarien dans les 10 premières années suivant la ménopause et pourraient avoir un effet protecteur. Ils pourraient favoriser l’absence d’athérosclérose chez la femme entre 50 et 60 ans d’autant plus qu’elle n’a pas de facteur de risque associé ou qu’ils sont contrôlés. En revanche, ils sont aujourd’hui contre-indiqués en cas de maladie coronaire avérée ou présence de facteurs de risque associés non contrôlés. Rappelons que l’objectif premier du traitement hormonal substitutif est de supprimer les symptômes liés à la ménopause tels que les bouffées de chaleur. Hyperkaliémie induite par les médicaments D'après D. Chauveau Les apports alimentaires en potassium sont de l’ordre de 80 à 100 mmol par jour. La régulation du potassium est essentiellement intracellulaire. En effet, les concentrations intracellulaires de potassium sont bien plus importantes que les concentrations extracellulaires. La kaliémie est régulée par les mouvements transmembranaires du potassium. Au niveau rénal, le potassium filtré est réabsorbé dans différentes zones tubulaires. 65 % sont réabsorbés au niveau du tubule proximal, 25 % au niveau du tube contourné distal et du canal collecteur. La fraction excrétée représente environ 10 à 20 % soit 80 mmol/j. Chez l’insuffisant rénal, on observe une incapacité à excréter le potassium, et la quantité excrétée est réduite de 40 à 50 mmol/j. La cellule principale du tube collecteur, siège principal de la régulation du métabolisme du potassium est sous la dépendance de l’aldostérone et de la concentration tubulaire de sodium. L’aldostérone elle-même est régulée par le système rénine angiotensine, par la concentration de potassium plasmatique, par la dopamine et l’ACTH, ainsi que d’autres facteurs hormonologiques. L’incidence des hyperkaliémies à l’admission en milieu hospitalier dépend du seuil de kaliémie. Elle est de 1,3 % pour des kaliémies supérieures à 6 mmol/l, et de 10 % pour des kaliémies supérieures à 5,3 mmol/l. Les médicaments hyperkaliémiants jouent un rôle important dans la genèse des hyperkaliémies iatrogènes. Un des médicaments souvent impliqué est la spironolactone (antagoniste des récepteurs de l’aldostérone). Bien qu’il s’agisse d’une molécule utilisée depuis très longtemps, la spironolactone a acquis ses lettres de noblesse dans le domaine