Cardiostim 2012 ne faillit pas à sa tradition - L’innovation au cœur du Congrès !

Les thérapeutiques électrophysiologiques deviennent davantage accessibles Cette assertion n’est pas destinée aux médecins, mais bien aux patients. Quand on pense que le nombre approximatif de patients bénéficiant d’une procédure d’ablation pour troubles du rythme est d’environ 10 000 alors que 500 000 patients présentent de la fibrillation atriale, nous devons absolument développer des techniques plus simples à mettre en œuvre avec des moyens plus légers qu’aujourd’hui afin d’élargir l’offre de soin qui ne cessera d’augmenter avec le vieillissement de la population. Tous les domaines progressent Dans le domaine des médicaments, la dronédarone offre moins d’intérêt qu’espéré, mais les nouveaux anticoagulants comme le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban sont une véritable révolution : au moins la même efficacité, avec moins de risque de saignement, pas de contrôle sanguin itératif. Il reste certainement à décrocher le remboursement pour une utilisation large. Les développements ont déjà été publiés dans ces colonnes sans qu’il ne soit nécessaire de répéter combien nous attendons tous les autorisations administratives ! La cartographie cardiaque haute résolution non invasive : une révolution Les moyens diagnostiques ont rapidement progressé. S’il fallait jusque-là utiliser des cathéters endocavitaires pour faire la cartographie électrophysiologique d’une cavité cardiaque donnée, une cartographie épicardique globale des oreillettes et des ventricules peut dorénavant être obtenue de façon non invasive. Une veste portant 252 électrodes cutanées est placée sur le thorax du patient (figure 1). Chaque électrode enregistre un signal électrocardiographique, tandis qu’un scanner cardiaque sans injection aura été réalisé préalablement pour repérer la position de chaque électrode de la veste sur le thorax et par rapport au cœur du patient dont l’image sera aussi acquise. L’ECG est enregistré à partir de ces 252 points, avec une haute résolution. Ensuite, l’amplitude du signal cardiaque en chaque point et le moment de sa dépolarisation sont repérés sur l’image anatomique propre du patient. On obtient ainsi une cartographie de l’activation de la dépolarisation cardiaque en fonction de l’amplitude des signaux, zone par zone et en fonction du temps. Une image dynamique de la dépolarisation est ainsi obtenue. Un seul cycle cardiaque suffit à obtenir une carte. On peut ainsi acquérir des cartes d’extrasystoles même isolées, notamment au niveau ventriculaire. Figure 1. La cartographie électrophysiologique cardiaque est obtenue par l’enregistrement électrocardiographique à partir de 252 électrodes cutanées. Les applications sont donc à la fois le repérage des foyers à l’origine des troubles du rythme cardiaque, et celui des zones de conduction lente et des isthmes électrophysiologiques. On peut rapprocher ces cartographies des images d’IRM qui permettent de repérer les zones de fibrose et les anomalies structurelles de la masse cardiaque pour sensibiliser l’interprétation des cartes électrophysiologiques. Cette analyse permet ainsi de mieux cibler les zones d’intérêt en vue d’appliquer des tirs de radiofréquence. Une limite : la cartographie actuelle ne donne pas d’information sur le septum interventriculaire. Par ailleurs, la fusion des images anatomiques d’IRM avec les cartes de dépolarisation et d’amplitude des potentiels cardiaques n’est pas encore possible. Toutefois, les premières utilisations cliniques démontrent l’accélération du temps de procédure d’ablation et la réduction du nombre d’application de radiofréquence. Il est possible de travailler de la même façon dans les oreillettes comme dans les ventricules, y compris sur des foyers d’extrasystoles isolées (figure 2). Figure 2. Analyse de cartes d’activation ventriculaire gauche (vue latérale gauche) en rythme spontané, stimulé en biventriculaire et en triple ventriculaire (activation précoce en rouge, tardive, en bleue). Le bloc de branche gauche en spontané explique la dépolarisation tardive de la paroi latérale gauche. En biventriculaire, le recrutement de la paroi latérale gauche est incomplet et le devient davantage en triple ventriculaire (en rouge, l’activation précoce de la paroi ventriculaire gauche induite par « l’allumage » des sondes gauches). La navigation tridimensionnelle intègre l’anatomie du myocarde et ses anomalies structurelles avec l’électrophysiologie Les moyens de navigation ont progressé également de façon spectaculaire. Le repérage magnétique des cathéters à l’intérieur des cavités cardiaques permet de se passer de l’utilisation des rayons X, au grand bénéfice des patients et des opérateurs (figure 3). Les images de l’anatomie du cœur du patient, des zones d’anomalies structurelles du myocarde, des cartographies endocavitaires sont cette fois fusionnées en temps réel tandis que les extrémités des cathéters introduits dans les cavités cardiaques apparaissent dans ce cœur virtuel. Les zones à ablater sont donc, là encore, ciblées en prenant en compte l’ensemble des informations nécessaires, anatomiques et électrophysiologiques. Le nombre de tirs de radiofréquence est à l’évidence moindre pour obtenir le résultat attendu, avec une dose de rayonnement diminuée. Figure 3. Visualisation des cathéters à l’intérieur de l’oreillette droite. L’abord péricardique, une voie complémentaire pour améliorer le succès global des procédures d’ablation L’abord de l’espace péricardique est une approche du versant épicardique du cœur passée maintenant dans la routine de l’ablation, notamment au niveau ventriculaire. Elle nécessite la ponction transcutanée sous-xyphoïdienne qui exige une formation particulière. Cette voie d’abord permet d’atteindre des foyers ou des circuits électrophysiologiques anormaux qui se situent davantage sur le versant ventriculaire épicardique ou profondément situés dans l’épaisseur du mur ventriculaire, et que l’on ne peut atteindre par une approche endocavitaire. Ces procédures sont longues, fastidieuses, souvent rendues difficiles par la complexité des cardiopathies des patients et n’aboutissent pas toujours au contrôle de la ou des arythmies ventriculaires. Elles sont rendues difficiles, voire impossibles en cas de sternotomie préalable, ce qui en fait une limitation importante. Cependant, elles sont désormais applicables et intéressent au premier chef les patients ayant subi un orage rythmique ventriculaire, sauvés par leur défibrillateur qui a choqué souvent plusieurs fois. Le patient arrive vivant à l’hôpital mais est souvent très déstabilisé psychologiquement par les chocs itératifs reçus. L’ablation des troubles du rythme ventriculaire revêt donc une importance majeure dans l’arsenal disponible chez ces patients devant lesquels nous étions démunis jusque-là et chez qui la récidive d’orages rythmiques est le plus souvent immuable. De nouveaux cathéters multi-électrodes et ballons de cryoablation Faire une ablation d’un foyer à l’origine d’une arythmie est toujours un défi mais l’on travaille dans une zone limitée avec une bonne chance de succès. Lorsqu’on veut faire des lignes d’ablation pour barrer la conduction d’un circuit de réentrée entre deux structures cardiaques, l’ablation est réalisée point par point. Or, de nouveaux cathéters munis de plusieurs électrodes permettent maintenant d’appliquer le courant de radiofréquence d’un seul coup sur toute une zone, et non plus un seul point à la fois. On comprend que la procédure soit ainsi rendue plus facile et plus rapide. Une autre technologie spectaculaire est celle de ballons de cryoablation à travers lesquels il est possible de visualiser l’effet de l’application de la cryo (figure 4). En d’autres termes, le cathéter baigne dans le milieu sanguin, mais vous permet de vérifier de visu l’application de votre thérapie. Figure 4. Cathéter de cryoablation. Enfin, la réduction du taux de complications est une préoccupation constante. Une des complications du cathétérisme cardiaque est la perforation avec son risque de tamponnade. Certains cathéters sont ainsi capables de déterminer la force appliquée sur la paroi cardiaque et d’offrir plus de sécurité. S’attaquer aux ventricules est désormais une mission possible L’ablation des troubles du rythme atrial fait maintenant partie de la routine. On l’aura compris, les moyens de diagnostic, le repérage des zones d’intérêt à traiter, les moyens thérapeutiques eux-mêmes ont évolué et l’ablation de la fibrillation atriale est à la portée de tout centre accrédité français. Il en va autrement des troubles du rythme ventriculaire, rendus plus complexes à traiter en raison d’une troisième dimension qui est l’épaisseur même du muscle cardiaque, ce qui explique que l’ablation effectuée sur le versant endocavitaire soit souvent insuffisante ; or justement, l’abord péricardique permet d’approcher le versant épicardique, ce qui augmente considérablement les accès aux foyers ou circuits arythmogènes. Ces progrès expliquent donc que l’on s’attaque plus facilement aux foyers d’extrasystoles ventriculaires monomorphes, responsables d’une « bradycardie mécanique » puisque l’éjection résultant des extrasystoles est faible ou nul. Ce dernier phénomène explique la survenue fréquente d’une insuffisance cardiaque qui s’amendera si l’on supprime les extrasystoles. On attaque aussi les tachycardies ventriculaires survenant chez des patients implantés de défibrillateurs automatiques, et qui arrivent au centre de soins en état d’orage rythmique, c’est-à-dire la survenue d’épisodes de tachycardie ventriculaire répétitifs ayant déclenché des chocs itératifs. Ces états dramatiques surviennent le plus souvent sur des cardiopathies complexes, vieillies et sont de pronostic sombre. Néanmoins, on ne compte plus les succès de ces séances d’ablation, qui pour l’instant, sont compliquées, exigent toute la technicité aujourd’hui disponible utilisée par des équipes très expérimentées, et obligent à des séances très longues qui nécessitent parfois le passage de témoin d’un