Rythmologie - Deux nouveautés : les « syncop units» et l'azimilide

Syncopes : l'étude SEEDS SEEDS est une étude prospective randomisée qui a comparé, chez 103 patients présentant une syncope avec un « risque intermédiaire » (tableau 1), une prise en charge standard (SC, n = 52) et une prise en charge spécifique dans une unité dédiée à cette prise en charge (SU, n = 51). - Le protocole préétabli du bras SU a inclus un ECG monitoré sur 6 heures, une mesure de la PA en position orthostatique, une échocardiographie, un test d’inclinaison à 70° avec évaluation de la régulation de la PA en cas de malaise vagal atypique, et un massage du sinus carotidien avec prise de la PA et mesure de la FC. Les patients du groupe SU ont reçu, en outre, un carnet d’éducation sur la prise en charge des syncopes au décours. Les résultats sont nets : • un diagnostic de présomption a pu être établi chez 67 % des patients du bras SU, mais seulement 10 % du bras SC (p 0,001) ; • 43 % des patients du bras SU ont nécessité une admission à l’hôpital, alors qu’une hospitalisation a été nécessaire chez 98 % des patients du bras SC, compte tenu de l’absence de diagnostic et de la nécessité de réaliser des examens complémentaires (p 0,001) ; • le temps d’hospitalisation s’est ainsi trouvé réduit à 64 jours dans le bras SU contre 140 jours dans le bras SC. À 2 ans de suivi, 97 % des patients du bras SU sont toujours en vie contre 90 % des patients du bras SC (p = 0,30). Ainsi, la réduction de la charge d’hospitalisation avec cette stratégie ne s’accompagne pas d’une perte en termes de pronostic pour les patients (tableau 1) . Fibrillation auriculaire FA et chirurgie valvulaire La FA est une complication fréquente des cardiopathies valvulaires et de leur chirurgie. Son incidence sur la morbi-mortalité à long terme chez ces patients est pourtant mal connue. L’équipe de Chaput à Montréal a réalisé une étude prospective évaluant le pronostic de la FA chez 5 489 patients après chirurgie valvulaire entre 1979 et 2003. Le suivi clinique de tous les patients a été complété par un ECG annuel pour tous. Les résultats montrent que le pronostic est moins bon pour les patients en FA préopératoire (figure 1), cependant la FA n’apparaît pas comme un facteur prédictif de mortalité indépendant. En postopératoire, le passage en FA est un marqueur de surmortalité à long terme (risque multiplié par 1,46). La cardioversion d’une FA préopératoire ne modifie pas le pronostic des patients en termes de mortalité. La chirurgie valvulaire mitrale est un déterminant du risque embolique postopératoire, mais pas la FA pré- ou postopératoire. Figure 1. Survie après chirurgie valvulaire en fonction du rythme préopératoire. La cardioversion des FA préopératoires ne réduit donc pas la mortalité après chirurgie valvulaire. En revanche, la FA préopératoire est un marqueur de surmortalité postopératoire et pourrait témoigner d’une cardiopathie sous-jacente plus sévère. Quel est le schéma pertinent pour l’évaluation du risque d’AVC dans la FA ? Plusieurs schémas d’évaluation du risque thromboembolique des fibrillations auriculaires ont été publiés afin de déterminer les patients qui doivent ou devraient bénéficier d’un traitement anticoagulant pour prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC). La plupart de ces schémas sont basés sur l’âge et les comorbidités du patient (hypertension, diabète, insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique et antécédent d’AVC) (tableau 2). Ces modèles de risque établis chez des patients sans anticoagulants ont-ils la même efficacité chez les patients qui en reçoivent ? Les investigateurs de SPORTIF III et V ont évalué 5 scores différents chez les patients avec FA non valvulaire. Au cours d’un suivi de 11 245 années/patients, 159 AVC ischémiques sont survenus (1,4 % par an). Les auteurs ont trouvé que seulement 3 des scores publiés étaient en adéquation avec le risque thrombo-embolique retrouvé dans leurs études : CHADS2, SPAF et Framingham. Tous les schémas d’évaluation du risque thromboembolique de la fibrillation auriculaire publiés ne sont donc pas équivalents, même s’il est bien difficile de déterminer, à leur lecture, le critère qui fait la différence entre eux. Un critère additionnel de dysfonction systolique pourrait vraisemblablement améliorer la valeur de ces indices dans les années à venir. Syndrome de Brugada Registre français COBRA COBRA, qui est un registre français du syndrome de Brugada regroupant les données de 20 centres entre 2001 et 2004, a été présenté par R. Carlioz. Ces données sont très précieuses pour obtenir une vue « à la française » du problème, aussi bien dans la description du profil de nos patients que de leur prise en charge actuelle et du risque propre de cette population. Il contient actuellement les données de 384 patients (ECG revu par un comité, 77 % d’hommes, âge moyen 45 ans) qui vont être suivis pendant 5 ans. Les symptômes initiaux sont réunis dans le tableau 3. Des antécédents familiaux de mort subite sont retrouvés chez 35 % des patients et des antécédents familiaux de syndrome de Brugada chez 26 %. À la lecture des ECG, 66 % des patients ont un syndrome de Brugada de type 1 de la classification de l’ESC ; 48 % des patients ont eu une exploration électrophysiologique positive avec déclenchement d’un trouble du rythme ventriculaire soutenu. Un défibrillateur automatique a été implanté chez 42 % des patients et 3 % ont eu un Holter implantable (tableau 3). On constate, d’ores et déjà, que 45 % des patients ont une arythmie ventriculaire spontanée ou électro-induite. Le suivi de ces patients à moyen et long termes est, bien sûr, très attendu par nombre d’entre nous. Prévalence de l’aspect électrique du Brugada Forleo et coll. ont, de leur côté, étudié la prévalence de l’aspect électrique de Brugada dans une population européenne de 10 528 adultes sains qui ont eu une visite médicale systématique. N’ont été inclus dans l’étude que les patients sans antécédents cardiaques pour lesquels existait au moins un enregistrement ECG de bonne qualité. Les tracés ont été analysés par deux investigateurs et les critères utilisés pour considérer un tracé comme positif étaient ceux récemment publiés par le groupe d’étude de l’ESC. Les résultats (tableau 4) montrent un nombre substantiel d’aspects ECG de syndrome de Brugada parmi les hommes, avec une prévalence de 38,46/ 10 000. Avec un suivi de 7,3 ± 4,7 ans, le taux de mortalité associée à l’aspect électrique de Brugada reste bas, de 0,38 % par patient et par année de suivi, ce qui rejoint les résultats qui avaient été retrouvés dans des populations japonaises. Étude SHIELD Bien que les défibrillateurs automatiques implantables (DAI) traitent efficacement les troubles du rythme ventriculaire soutenus, 50 % des patients porteurs d’un DAI reçoivent un traitement antiarythmique pour éviter une récidive et diminuer le nombre de thérapeutiques délivrées par le défibrillateur. L’objectif est d’obtenir une meilleure qualité de vie avec un nombre moindre de chocs électriques internes ressentis et, théoriquement, une amélioration de la longévité des appareils. Azimilide chez les porteurs de défibrillateur ventriculaire automatique L’étude SHIELD a évalué l’effet antiarythmique de l’azimilide (de classe III, inhibiteur des canaux potassiques Ikr et Iks) chez des patients porteurs d’un DAI. Cette étude, randomisée en double aveugle, réalisée dans 129 centres (dont 9 centres en France), a inclus 633 patients porteurs d’un DAI pour recevoir 75 ou 125 mg d’azimilide ou un placebo, afin d’évaluer l’efficacité sur les récidives de tachyarythmies ventriculaires symptomatiques. Les patients inclus étaient soit nouvellement implantés avec une arythmie sévère dans les 42 jours précédents, soit porteurs d’un DAI depuis plus de 30 jours, mais avec un épisode d’arythmie choquée dans les 180 jours précédant l’inclusion. Le fait que les patients soient tous porteurs d’un défibrillateur automatique implantable a, en outre, permis un comptage précis des événements rythmiques au cours d’un suivi d’au moins un an. Résultats Pour l’objectif principal, les chocs (appropriés et non appropriés) et les tachycardies ventriculaires (TV) symptomatiques nécessitant une stimulation antitachycardique ont été significativement moins fréquents sous azimilide. Les réductions du risque par rapport au placebo sont de 57 % (p = 0,006) pour le dosage à 75 mg et de 47 % (p = 0,0053) pour le dosage à 125 mg ; il n’y a pas de différence significative entre les deux dosages (figure 2). La réduction du risque n’est pas significative si l’on se limite aux chocs de toutes causes. Figure 2. Objectif principal de l’étude SHIELD : chocs de toutes causes + TV symptomatiques terminées par stimulation antitachycardique. Pour le total des traitements « appropriés », la réduction du risque est significative pour les deux dosages d’azimilide (figure 3) et semble meilleure pour le dosage à 125 mg (62 vs 48 % pour le bras 75 mg, p = 0,05). Elle concerne tous les sous-groupes de patients qui avaient initialement été déterminés. En ce qui concerne la tolérance, 5 patients des bras azimilide (1,2 %) et 1 patient du groupe placebo ont souffert de torsades de pointe. Tous ont été efficacement traités par le DAI. Figure 3. Objectif secondaire de l’étude SHIELD : ensemble des traitements appropriés (FV avec chocs ou TV terminées par stimulation antitachycardique). SHIELD apporte ainsi le résultat positif attendu depuis longtemps pour un antiarythmique à l’étage ventriculaire, en particulier chez des patients qui avaient souvent une dysfonction systolique et dont les deux tiers avaient des antécédents d’infarctus du myocarde. L’azimilide permet de réduire l’incidence des tachycardies ventriculaires monomorphes traitables par stimulation ventriculaire rapide. En revanche, l’incidence des tachyarythmies ventriculaires très rapides n’est probablement pas diminuée par l’azimilide, puisque le nombre de chocs internes délivrés par le DAI est similaire entre le placebo et l’azimilide. DAI après 80