Échocardiographie et autres imageries à Barcelone

« 2D strain rate » Les expressions « 2D Strain rate » ou « speckle tracking » évoquent un seul et même traitement d’image (figures 1 et 2) : il s’agit de profiter des cadences images élevées et des résolutions améliorées pour suivre le granité des structures, d’image en image. La fiabilité de ce suivi dépend, de fait, du niveau technologique des appareils : des images très résolues avec une haute cadence déboucheront sur des résultats plus robustes. Le suivi de ce granité permet de mesurer des déplacements, des vitesses, des vitesses (« strain rate ») et des taux (« strain ») de compression-élongation locaux. Cette méthode, basée sur les images en noir et blanc bidimensionnelles, fait concurrence aux techniques Doppler, en particulier, le Doppler couleur. Elle a une supériorité théorique : elle mesure dans les deux dimensions du plan et elle ne souffre pas de l’effet « angle » du Doppler. Par voie apicale, elle mesure des valeurs longitudinales et radiales, par voie parasternale, des valeurs radiales et circonférentielles, rotations inclues. Figure 1. Exemple de calcul de « 2D Strain rate ». Sur la boucle noir et blanc, on donne manuellement quelques repères au logiciel. Grâce à ces repères, il détermine la position du myocarde, découpe en segments et calcule dans chaque segment les vitesses, déplacements, strain et strain rate. Chacun de ces paramètres peut être obtenu en 2 dimensions. Figure 2. Exemple de mesure de déplacement longitudinal des parois par « 2D strain rate » chez un patient resynchronisé. Pace maker Off puis On. Tous les industriels proposent ce type de logiciel de post-traitement sous des noms différents : ils donnent accès à des compressions-élongations segmentaires. Ces logiciels ont beaucoup de points communs mais ils ne sont pas standardisés et rien ne prouve qu’ils donnent les mêmes chiffres ou les mêmes résultats. Leur présence sur de nombreuses machines a largement favorisé la multiplication des études. Pour l’instant, de nombreuses pistes sont ouvertes et prometteuses, mais leur place dans la routine du soin reste à établir. Une comparaison du Doppler tissulaire et du speckle tracking sur une série de 50 patients souffrant d’insuffisance mitrale a montré que le strain mesuré par speckle tracking est plus élevé que celui mesuré par Doppler tissulaire. Une comparaison entre le strain préopératoire et la baisse postopératoire de la FE sur 34 insuffisances mitrales opérées a montré que les mesures de strain par speckle tracking ont une meilleure valeur prédictive que les mesures par Doppler tissulaire. À la phase aiguë de l’infarctus du myocarde (IDM), le strain local semble associé à la transmuralité de la nécrose. À distance, il est proposé pour identifier le myocarde non viable. Certains ont trouvé un lien entre le strain longitudinal et le risque d’arythmie grave ou de décès chez des patients ayant fait un IDM. Plusieurs travaux se sont intéressés aux mesures du strain au cours de l’échocardiographie dobutamine. Sur 57 patients coronarographiés, il a été trouvé, avec le déplacement longitudinal, une sensibilité de 94 % et une spécificité de 82 % pour la détection de la maladie coronaire. Des extensions à l’échocardiographie d’effort sont en cours. Le speckle tracking fournit des données ayant une valeur pronostique chez les patients avec insuffisance cardiaque systolique ou diastolique. Il a été utilisé sur les cardiomyopathies hypertrophiques. L’utilisation du speckle tracking a été proposée pour la détection précoce du rejet ou de la maladie coronaire du greffon chez les patients transplantés. Le speckle tracking du ventricule droit (VD) a été comparé à l’IRM. Le strain du VD a été étudié dans l’embolie pulmonaire, dans la fonction VD, en général, et dans les dysplasies arythmogènes du VD, en particulier. Un travail a été consacré à la maladie carcinoïde (Mansencal). Le strain global est une intégration des strains mesurés localement, idéalement sur les 17 segments classiques. Ce strain global est un indice de la fonction de l’ensemble du ventricule, comme la très classique FE. Dans l’IDM, ses changements au fur et à mesure de l’évolution de la nécrose ont été décrits. Une étude réalisée chez 47 patients avec IDM a évalué le devenir en termes de masse nécrosée résiduelle (mesurée par IRM) : le strain global a été trouvé supérieur au score de contraction segmentaire et à la FEVG. Grâce au « 2D strain rate », les vues parasternales petit axe donnent accès à la torsion du ventricule gauche. Cette torsion est un phénomène physiologique connu depuis plusieurs années, en particulier depuis l’essor des techniques de tagging en IRM. Les torsions de la base et de la pointe se font dans des sens opposés. De ce fait, on est quasiment obligé de mesurer des différences de torsion. Cette contrainte pénalise lourdement l’utilisation clinique d’un phénomène par ailleurs fascinant. Une analyse de la torsion (différence base/pointe) a été réalisée dans les sténoses aortiques. Il a été démontré un lien avec la fonction diastolique : l’aspect « trouble de la relaxation » est associé à une torsion accrue et, chez les patients plus graves, on revient à une torsion pseudo normale. Échocardiographie 3D L’échocardiographie 3D (figure 3) suppose des investissements techniques beaucoup plus complexes que ceux engagés dans le « 2D strain rate ». Dans le principe, il faut un capteur doté d’un millier de segments élémentaires et couplé à une électronique miniaturisée installée dans son manche. Le volume de données à traiter est beaucoup plus élevé que pour les images 2D. Cette technique tutoie les limites théoriques liées aux ultrasons. En mode 3D, l’énergie ultrasonore est répartie sur un volume au lieu d’être concentrée sur un plan. Figure 3. Exemple de coupes petit axe obtenues à partir de l’acquisition d’un volume 3D par voie apicale. Une coupe prise isolément est moins précise que la même coupe recueillie par voie parasternale mais la juxtaposition des 9 coupes peut avoir un apport important dans certains cas. Cette complexité a un coût peu compressible. Actuellement, quatre industriels proposent des solutions. Elles ont en commun un capteur transthoracique relativement volumineux. Ces capteurs transthoraciques donnent, dans chaque plan imagé directement (vue apicales 4 cavités et 2 cavités, vues parasternales grand axe et petit axe), des qualités et des cadences d’images inférieures à celles fournies par les capteurs 2D. Ces altérations rendent l’imagerie couleur 3D difficile et elles pénalisent les analyses en 3D du speckle tracking. En pratique, des examens échocardiographiques complets supposent le recours successif au capteur 2D et au capteur 3D, d’où un frein à l’utilisation en routine. Nous sommes encore loin du schéma selon lequel les examens échographiques deviendraient, comme les scanners, une acquisition rapide suivie de recoupes à volonté. Une seule compagnie est parvenue à une miniaturisation suffisante pour proposer une imagerie 3D sur une sonde d’échographie transœsophagienne. Ceux qui ont utilisé cette sonde en ont fait une présentation élogieuse pour l’exploration des fuites et prothèses mitrales, des CIA, voire des thrombus de l’auricule gauche. Cardiomyopathie et resynchronisation L’analyse des cardiomyopathies illustre clairement l’impact des compromis physiques et techniques qui sont au cœur de l’échographie 3D. Le groupe de Rotterdam s’enthousiasme et considère que l’échographie 3D est prête pour des mesures en routine de la fonction ventriculaire. L’équipe de P. Gibelin, au contraire, rapporte une expérience sur une série de patients insuffisants cardiaques, qui les pousse à souligner les limites actuelles de la méthode. Dans les insuffisances cardiaques sévères, il a été trouvé un lien entre les données du « 2D strain rate » et les événements majeurs (décès, transplantation ou resynchronisation) ou la VO2 max. Avec un Doppler tissulaire classique, un travail réalisé chez 148 patients en ACFA avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) conservée, montre la valeur pronostique de l’analyse simultanée des S et E mesurées à l’anneau mitral. Une étude par échocardiographie d’effort de 35 cardiomyopathies hypertrophiques obstructives a montré une augmentation du gradient au cours de l’effort (en moyenne de 40 à 73 mmHg) mais une majoration supplémentaire de 73 a 95 mmHg au début de la récupération. En ce qui concerne la mesure des asynchronismes, il apparaît assez clairement que le Doppler tissulaire et l’échographie 3D temps réel donnent des résultats différents. Le « 2D strain rate » a été utilisé dans cette indication. Les courbes qu’il fournit permettent de calculer (Lim) différents délais (vitesses, déplacements, strain, strain rate). Certains résultats montrent que les calculs faits sur les mouvements radiaux mesurés en petit axe ont une valeur prédictive plus forte que celle des calculs faits sur les mouvements longitudinaux mesurés par voie apicale. Une étude multicentrique incluant S. Lafitte et E. Donal a précisé les caractéristiques des « super répondeurs » à la resynchronisation : ils ont, notamment, un strain longitudinal moins dégradé. La situation n’est pas encore décantée. Valve aortique Plusieurs travaux ont concerné les sténoses aortiques à bas gradient par bas débit. Ce tableau est très classique quand il s’agit de patients à FE abaissée. Des données du registre TOPAS montrent que l’amélioration postopératoire de la FE est très difficile à prévoir, même en prenant en compte les données de l’échocardiographie sous dobutamine. Certains patients ont des sténoses élastiques. Pour identifier ces dernières, la méthode proposée jusque-là consiste à extrapoler une surface à débit normal à partir des différents paliers d’un test à la dobutamine. Dans les résultats de l’étude TOPAS, les auteurs proposent un calcul simplifié à partir de 2 points. Un concept récent a fait apparaître une catégorie intermédiaire entre les sténoses aortiques serrées à débit et volumes