Syncopes - Évaluation initiale, diagnostic et stratification du risque

Évaluation initiale Elle comporte un interrogatoire, un examen physique, incluant une mesure de la PA en position debout, et un ECG. En fonction des données recueillies, des investigations supplémentaires peuvent être réalisées : - massage du sinus carotidien chez les sujets âgés de plus de 40 ans ; - échocardiographie quand une maladie cardiaque est connue ou lorsque les données suggèrent une maladie cardiaque structurale ou une syncope secondaire à une cause cardiovasculaire ; - surveillance ECG quand il y a une suspicion d’arythmie ; - étude de l’influence de l’orthostatisme (test de passage de la position couchée à la position debout et/ou test d’inclinaison) lorsque la syncope est liée à la position debout ou lorsqu’il y a une suspicion de mécanisme réflexe ; - autres tests moins spécifiques, comme une évaluation neurologique ou des tests sanguins, indiqués seulement lorsqu’il y a une suspicion de PDCT non syncopale. Diagnostic de la syncope La différenciation entre syncopes et conditions non syncopales avec PDC réelle ou apparente peut le plus souvent être faite grâce à un interrogatoire détaillé, mais elle est parfois extrêmement difficile. Il faut répondre aux questions suivantes : - la PDC était-elle complète ? - la PDC était-elle transitoire avec début rapide et durée brève ? - la récupération a-t-elle été spontanée, complète, et sans séquelle ? - le patient a-t-il perdu son tonus postural ? Si les réponses à ces questions sont positives, il est très probable qu’il s’est agi d’une syncope ; si une au moins des réponses est négative, il faut exclure les autres formes de PDC avant de poursuivre dans l’évaluation des syncopes. Diagnostic étiologique L’évaluation initiale permet de trouver la cause de la syncope dans un quart à la moitié des cas. Dans le tableau 6 sont listées les questions les plus importantes auxquelles il faut répondre. Certains éléments de l’interrogatoire, de l’examen physique ou de l’ECG, permettent parfois de trouver la cause de la syncope. Souvent, l’évaluation initiale ne permet pas de connaître la cause de la syncope, mais suggère certaines causes (tableau 7). Dans ces cas, il faut habituellement des investigations supplémentaires. Stratification du risque Quand la cause de la syncope reste incertaine après l’évaluation initiale, l’étape suivante est d’évaluer le risque d’évènements cardiovasculaires majeurs et de MSC (figure 4). Les critères de haut risque sont listés dans le tableau 8. Figure 4. Organigramme diagnostique chez les patients avec suspicion de perte de connaissance transitoire. Recommandations : critères diagnostiques lors de l’évaluation initiale Diagnostic de syncope vasovagale si la syncope est entraînée par une émotion ou l’orthostatisme et est associée à des prodromes typiques Diagnostic de syncope situationnelle si la syncope survient pendant ou immédiatement après des déclencheurs spécifiques listés dans le tableau 3 Diagnostic de syncope orthostatique lorsqu’elle survient après le lever et qu’une hypotension orthostatique est documentée Diagnostic de syncope liée à une arythmie sur l’ECG quand il y a : - une bradycardie sinusale permanente 40 bpm chez un sujet éveillé ou un bloc sinoatrial répétitif ou des pauses sinusales > 3 s - un BAV du 2 e degré, Mobitz II ou du 3 e degré - un bloc de branche alternant, droit et gauche - une TV ou TSV rapide paroxystique - des épisodes non soutenus de TV polymorphe et un intervalle QT long ou court - une dysfonction de stimulateur ou de DAI avec pauses cardiaques Diagnostic de syncope liée à une ischémie cardiaque lorsqu’il y a des signes ECG d’ischémie aiguë, avec ou sans IDM Diagnostic de syncope cardiovasculaire lorsqu’elle survient chez un patient ayant un myxome atrial prolabant, une sténose aortique sévère, une hypertension pulmonaire, une embolie pulmonaire ou une dissection aortique aiguë Test diagnostiques Massage du sinus carotidien Le réflexe initié par le massage du sinus carotidien peut entraîner une réponse anormale. Le diagnostic de syndrome du sinus carotidien nécessite la reproduction des symptômes spontanés pendant un massage du sinus carotidien pendant 10 s, à droite puis à gauche, en position couchée et debout, avec une surveillance continue de la FC et une mesure si possible continue de la PA, ce qui permet une meilleure évaluation de la composante vasodépressive. Chez 30 % des patients, le réflexe anormal n’est présent qu’en position debout. Recommandations : massage du sinus carotidien Il est indiqué chez les patients âgés de plus de 40 ans avec syncope de cause inconnue après l’évaluation initiale Classe : I - Niveau : B Il doit être évité chez les patients avec antécédents d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral dans les trois mois précédents et chez les patients avec un souffle carotidien (sauf si l’examen Doppler carotidien a exclu une sténose significative) Classe : III - Niveau : C Il est diagnostique si la syncope est reproduite avec une asystole > 3 s et/ou une chute de la PAS > 50 mmHg (hypersensibilité du sinus carotidien) Classe : I - Niveau : B Passage à la position debout Le passage de la position couchée à la position debout entraîne un déplacement du sang du thorax vers les extrémités inférieures qui entraîne une diminution du retour veineux et du débit cardiaque. En l’absence de mécanismes compensatoires, une chute de la PA peut conduire à une syncope. Il y a deux méthodes différentes d’évaluation de la réponse aux changements de position. Lever actif Ce test est utilisé pour diagnostiquer différents types d’intolérances à l’orthostatisme (tableau 4). Recommandations : lever actif La détermination manuelle intermittente, avec un sphygmomanomètre, de la PA en position allongée et durant le lever actif pendant 3 minutes est indiquée lorsqu’une hypotension orthostatique est suspectée Classe : I - Niveau : B Une mesure non invasive continue battement après battement de la PA peut être utile en cas de doute Classe : IIb - Niveau : C Le test est diagnostique lorsqu’il y a une chute symptomatique de la PAS > 20 mm Hg ou de la PAD > 10 mmHg par rapport à la valeur initiale, ou une chute de la PAS au-dessous de 90 mmHg Classe : I - Niveau : C Le test peut être considéré comme diagnostique lorsqu’il y a une chute asymptomatique de la PAS… Classe : IIa - Niveau : C Test d’inclinaison Il permet la reproduction d’un réflexe neuromédié. Le stockage du sang et la diminution du retour veineux dus à l’orthostatisme et à l’immobilisation déclenchent le réflexe. L’effet final, hypotension et habituellement ralentissement concomitant de la FC, est lié à l’altération de la vasoconstriction suivie d’une suppression sympathique et d’une hyperactivité vagale. La situation clinique correspondant au test d’inclinaison est la syncope réflexe déclenchée par l’orthostatisme prolongé. Cependant, ce test peut aussi être positif dans d’autres formes de syncopes réflexes et dans la maladie du sinus. Le critère de jugement du test est l’induction soit d’une hypotension/bradycardie réflexes, soit d’une hypotension orthostatique retardée, associées à une syncope ou une présyncope. Quand un réflexe est induit, selon la prédominance de la composante vasodépressive ou de la composante cardio-inhibitrice, les réponses sont classées comme vasodépressives, cardio-inhibitrices ou mixtes. Une réponse négative au test d’inclinaison n’exclut pas le diagnostic de syncope réflexe. L’isoprotérénol est contre-indiqué en cas de cardiopathie ischémique, d’HTA non contrôlée, d’obstruction à l’éjection ventriculaire gauche ou de sténose aortique significative. L’usage doit être prudent en cas d’arythmie connue. Recommandations : test d’inclinaison Position allongée pendant au moins 5 minutes quand il n’y a pas de canulation veineuse, d’au moins 20 minutes lorsqu’il y a une canulation veineuse Classe : I - Niveau : C Angle d’inclinaison entre 60° et 70° Classe : I - Niveau : B Phase passive d’au moins 20 minutes et d’au plus 45 minutes Classe : I - Niveau : B Nitroglycérine : dose fixe de 300-400 µg, per os, en position verticale Classe : I - Niveau : B Isoprotérénol : perfusion d’une dose de 1 µg/min, augmentée jusqu’à 3 µg/min de façon à augmenter la FC moyenne de 20- 25 % au-dessus de la valeur de base Classe : I - Niveau : B Indiqué en cas d’épisode syncopal unique non expliqué dans un contexte à haut risque (par exemple, survenue, ou risque potentiel, de blessures ou s’il y a des implications professionnelles) ou d’épisodes récidivants en l’absence de maladie cardiaque organique, ou en présence d’une maladie cardiaque organique après que les causes cardiaques de syncope ont été exclues Classe : I - Niveau : B Indiqué quand il y a un intérêt clinique à démontrer au patient une susceptibilité aux syncopes réflexe Classe : I - Niveau : B Doit être envisagé pour différencier une syncope réflexe et une syncope par hypotension orthostatique Classe : IIa - Niveau : C Peut être envisagé pour différencier une syncope des mouvements saccadés d’une épilepsie Classe : IIb - Niveau : C Peut être indiqué pour évaluer les patients avec chutes récidivantes inexpliquées Classe : IIb - Niveau : C Peut être indiqué pour évaluer les patients ayant des syncopes fréquentes et une maladie psychiatrique Classe : IIb - Niveau : C Pas recommandé pour évaluer le traitement Classe : IIb - Niveau : C Chez les patients sans maladie cardiaque structurale, l’induction d’une hypotension/bradycardie réflexe avec reproduction de la syncope ou d’une hypotension orthostatique progressive (avec ou sans symptômes) est diagnostique d’une syncope réflexe et d’une syncope par hypotension orthostatique respectivement Classe : I - Niveau : B Chez les patients sans maladie cardiaque structurale, l’induction d’une hypotension/bradycardie réflexe sans reproduction de syncope peut être diagnostique d’une syncope réflexe Classe : IIa - Niveau : B Chez les patients avec maladie cardiaque structurale, une arythmie ou une autre cause