FA et IC : impact du traitement de l'insuffisance cardiaque

Valeur pronostique de la FA Si les résultats sont convergents pour démontrer que la survenue d’une fibrillation atriale chez le patient antérieurement en rythme sinusal est un élément de mauvais pronostic en postinfarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche (EHJ 1999 ; 20 : 748-54) et au cours de l’insuffisance cardiaque, y compris chez les patients traités de manière optimale (EHJ 2005 ; 26 : 1306-8), la valeur pronostique péjorative de la fibrillation atriale permanente est inconstamment retrouvée et pourrait varier en fonction de l’étiologie de la cardiomyopathie. Ainsi, au cours des cardiomyopathies ischémiques, un registre danois a récemment confirmé que l’existence d’une fibrillation atriale permanente était associée en analyse multivariée à une augmentation, certes modeste (12 %) mais significative, du risque de mortalité (EHJ 2006 ; 27 : 2866-70). Le traitement de l’insuffisance cardiaque doit donc prévenir la survenue d’une arythmie atriale et, chez les patients en fibrillation atriale permanente, améliorer les symptômes et le pronostic. Prévention de la FA chez l’insuffisant cardiaque La prévention des arythmies atriales par le traitement de l’insuffisance cardiaque a récemment fait l’objet de nombreux travaux, correspondant le plus souvent à une analyse post-hoc d’études plus anciennes. Bêtabloquants Les effets des bêtabloquants, dont l’action antiarythmique est établie de longue date, ont été analysés au cours de la dysfonction ventriculaire gauche du postinfarctus grâce à l’étude CAPRICORN. Chez 1 959 patients traités par IEC, l’incidence d’une arythmie atriale (fibrillation ou flutter) a été de 5,4 % dans le groupe placebo et 2,3 % dans le groupe carvédilol, soit une diminution de 59 % du risque d’arythmie (RR = 0,41 ; IC 95 % = 0,25-0,68 ; p = 0,0003) (J Am Coll Cardiol 2005 ; 45 : 525-30). Au cours de l’insuffisance cardiaque, une analyse post-hoc de l’étude MERIT-HF, incluant 3 132 patients en rythme sinusal à l’état de base a également retrouvé une diminution de 48 % du risque de survenue de fibrillation atriale sous métoprolol (RR = 0,52 ; IC 95 % = 0,37-0,75 ; p = 0,0004) (Eur J Heart Fail 2006 ; 8 : 539-46). Ce sujet a fait l’objet récemment d’une métaanalyse de sept études randomisées, ayant testé l’efficacité des bêtabloquants versus placebo au cours de la dysfonction ventriculaire gauche du postinfarctus et dans l’insuffisance cardiaque, chez 11 952 patients traités par IEC. Le traitement bêtabloquant a diminué de 27 % le risque de survenue d’une fibrillation atriale (IC 95 % : 14-38 ; p 0,001) (Eur Heart J 2007 ; 28 : 457-62). Il n’existe pas d’hétérogénéité entre ces différentes études (test d’hétérogénéité : p = 0,096) ; seule l’étude SENIORS ne retrouve pas de diminution du risque d’arythmie atriale sous nébivolol. Cependant cet essai a inclus des patients âgés de plus de 70 ans qui présentaient une forte prévalence d’arythmie atriale à l’inclusion (35 %) par rapport aux autres études (13 %). Ces effets antiarythmiques des bêtabloquants peuvent être dus aussi bien à l’atténuation des actions du système nerveux sympathique sur l’automaticité et la conduction cardiaques qu’ils induisent, que sur leur effet anti-remodelage ventriculaire qui a pour conséquence de diminuer les pressions télédiastoliques ventriculaires et auriculaires gauches. De plus, au cours des cardiopathies ischémiques, les bêtabloquants pourraient prévenir l’ischémie atriale et le développement d’une fibrose myocardique. Bloqueurs du SRA Les médicaments bloquant le système rénine-angiotensine ont également démontré des effets bénéfiques sur la prévention de la fibrillation atriale. Dans l’étude TRACE, qui a étudié les effets des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) au cours du postinfarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche systolique, le risque de développer une fibrillation atriale au cours d’un suivi moyen de 2,2 ans est de 5,3 % sous placebo et de 2,8 % sous trandolapril, soit une diminution de 55 % (RR = 0,45 ; IC 95 % = 0,26-0,76) (Circulation 1999 ; 100 : 376-40). Au cours de l’insuffisance cardiaque modérée, une analyse rétrospective d’un seul des centres de l’étude SOLVD, n’ayant inclus que 374 patients en rythme sinusal présentant une dysfonction ventriculaire gauche systolique, a retrouvé une incidence de fibrillation atriale au cours du suivi de 24 % sous placebo et de 5,4 % sous énalapril (p 0,0001) (Circulation 2003 ; 107 : 2936-31). Les effets des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) sur le risque de survenue d’une arythmie atriale au cours de l’insuffisance cardiaque ont été étudiés de manière prospective au cours du programme CHARM où l’incidence des nouveaux cas de fibrillation atriale constituait un critère secondaire préspécifié (Am Heart J 2006 ; 151 : 885-91). Chez 6 446 patients en rythme sinusal à l’entrée de l’étude, le pourcentage de survenue d’une fibrillation atriale a été de 6,67 % sous placebo et de 5,49 % sous candésartan, soit une diminution de 20 % du risque d’arythmie atriale (RR = 0,80 ; IC 95 % = 0,65-0,99 ; p = 0,039). Bien qu’aucune hétérogénéité des effets du candésartan sur la prévention de la fibrillation atriale n’ait été observée entre les trois bras du programme CHARM (test hétérogénéité : p = 0,57), le bénéfice du candésartan apparaît plus marqué au cours de l’insuffisance cardiaque par altération de la fonction systolique, où il induit une diminution de 22 % du risque de survenue d’arythmie atriale (RR = 0,78 ; IC 95 % = 0,61-0,99 ; p = 0,47), qu’au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée où la diminution du risque de fibrillation atriale n’est plus que de 11 % (RR = 0,89 ; IC 95 % = 0,62-1,29). Ces données, associées au fait que l’étude SENIORS, qui est la seule étude réalisée avec les bêtabloquants qui ait inclus des patients présentant des fraction d’éjection pouvant être > 35 %, n’ait pas retrouvé de diminution du risque d’arythmie atriale sous nébivolol, suggère que la prévention des arythmies atriales pourrait être plus difficile au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Au cours du programme CHARM, les effets bénéfiques du candésartan paraissent indépendants des traitements associés, puisque retrouvés aussi bien chez les patients recevant ou non un IEC, ou traités ou non par bêtabloquant, ce qui suggère un effet additif de ces trois classes thérapeutiques. La prévention des arythmies atriales pourrait être plus difficile au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. L’analyse de l’étude Val-Heft confirme cet effet additif des ARAII et des IEC sur la prévention des arythmies atriales au cours de l’insuffisance cardiaque (Am Heart J 2005 ; 149 : 548-57). En effet, dans cet essai portant sur des patients antérieurement traités par IEC, le risque de survenue d’une fibrillation atriale chez les patients dont la grande majorité était ainsi traitée par IEC est de 7,95 % sous placebo et de 5,12 % sous valsartan, soit une diminution du risque d’arythmie atriale de 37 % (p = 0,0002). Par rapport au placebo, ce bénéfice du valsartan est aussi bien retrouvé dans le petit sous-groupe de patients sans IEC (6,13 vs 4,83 %) que dans l’immense majorité des patients sous IEC (5,15 vs 8,01 %), confirmant l’effet additif d’un blocage à deux niveaux du système rénine-angiotensine. Récemment, une métaanalyse a étudié les effets préventifs sur la survenue d’une fibrillation atriale des IEC et des ARAII, portant sur onze études incluant 56 308 patients, dont quatre études portant sur l’insuffisance cardiaque (10 319 patients) et deux études en postinfarctus (18 288 patients) (J Am Coll Cardiol 2005 ; 45 : 1832-9). Dans les sept essais portant sur les IEC, par rapport au placebo, ces derniers ont diminué de 28 % le risque de survenue d’une fibrillation atriale (RR = 0,72 ; IC 95 % = 0,58-0,93). Dans les cinq études portant sur les ARAII, ces médicaments par rapport au placebo ont diminué de 29 % le risque de survenue d’une fibrillation atriale (RR = 0,71 ; IC 95 % = 0,60-0,84). Ainsi, les effets bénéfiques des IEC ou des ARAII sont tout à fait comparables et, dans les quatre études portant sur l’insuffisance cardiaque, ils diminuent de 44 % le risque de survenue d’une fibrillation atriale. Le système rénine-angiotensine-aldostérone étant impliqué dans les processus de remodelage auriculaire anatomique, structural et électrique, conduisant à l’apparition de la fibrillation atriale, l’action des agents bloquant ce système, démontrée par l’expérimentation animale, apparaît plurifactorielle. À côté des effets hémodynamiques diminuant les pressions télédiastoliques ventriculaire et auriculaire gauches et ainsi le stress pariétal atrial, les IEC et les ARAII ont des effets bénéfiques sur le remodelage électrique et structural auriculaire et préviennent la dilatation, la fibrose et l’apoptose atriales. Statines Dans l’avenir, les statines pourraient également participer à la prévention des arythmies atriales au cours de l’insuffisance cardiaque. En effet, récemment, l’atorvastatine a démontré dans un essai prospectif son efficacité dans la prévention de la fibrillation atriale survenant en postopératoire de chirurgie cardiaque, diminuant le risque de fibrillation de 71 % par rapport au placebo (RR = 0,39 ; IC 95 % = 0,18-0,85 ; p = 0,017) (Circulation 2006 ; 114 : 1457-61). Il faudra donc analyser dans les essais CORONA et GISSI Heart Failure, les effets sur les troubles du rythme auriculaire de la rosuvastatine. Cependant, pour si intéressants qu’ils soient, ces effets bénéfiques sur la prévention des arythmies atriales des bêtabloquants, des IEC et des ARAII ne modifient pas nos modalités de traitement de l’insuffisance cardiaque puisque, selon les dernières recommandations (Eur Heart J 2005 ; 26 : 1145-40), leur utilisation s’imposait déjà pour l’immense majorité de nos patients présentant une insuffisance cardiaque systolique ou à