La stimulation conventionnelle dans sa maturité

Syncopes (figure 1) Figure 1. Bilan de syncope, avec découverte d’une hypersensibilité sino-carotidienne à composante cardiogénique, se traduisant par une pause cardiaque de 4 secondes lors du massage sinocarotidien. Pertinence des recommandations Des recommandations de prise en charge des syncopes ont été émises en 2001 par la Société européenne de cardiologie. Leur pertinence a été analysée par Van Dijk et coll. sur une série de 503 patients explorés selon les recommandations de l’ESC après une syncope. Si le diagnostic n’était pas établi après l’évaluation médicale initiale, un bilan complémentaire cardiologique ainsi qu’un interrogatoire par un expert et des tests des fonctions autonomes étaient réalisés. Le bilan initial a abouti à un diagnostic « certain » ou « très probable » dans 63 % des cas, avec une acuité de 96 et 88 % respectivement. Parmi les 185 patients sans étiologie initialement retenue, le bilan complémentaire a permis de retrouver une cause dans 73 % des cas. Dans le même esprit, Berdagué et coll. ont comparé deux groupes de 63 patients pris en charge pour syncope, avant ou après la publication des recommandations européennes. La prise en compte de ces dernières s’est traduite par une meilleure corrélation entre le diagnostic initial et final, une moindre proportion d’examens inutiles et plus d’explorations pertinentes, conduisant à plus d’indications à l’implantation d’un stimulateur (12 vs 3). Diagnostic La gamme d’outils diagnostiques pour les syncopes s’est enrichie depuis quelques années de Holters ECG implantables, capables de stocker manuellement ou automatiquement des accès de brady- ou tachyarythmies spontanées. Cependant, de faux diagnostics sont parfois effectués par ces appareils en raison d’une sous-détection de l’onde R ou d’une sur-détection de l’onde T. Sur 127 patients, Cao montre qu’incorporer une sensibilité de détection de l’onde R automatique, alors qu’elle est fixe actuellement, ferait passer de 31 à 94 % la valeur prédictive positive des arythmies stockées. Sur 734 patients consécutifs examinés à Lausanne pour syncope, Roussianos rapporte 63 % de causes identifiées lors du bilan initial. En l’absence de diagnostic, une étiologie a été retrouvée dans 19 % des cas par une exploration électrophysiologique. Enfin, pour les 65 cas où le bilan restait négatif, l’implantation d’un Holter implantable a été proposée mais n’a été acceptée que par 33 patients, chez 64 % desquels l’appareil a permis un diagnostic. En cas de syncope vasovagale Le traitement préventif des récidives reste difficile. Santomauro a étudié l’efficacité de manœuvres de contre-pression isométriques réalisées avec les bras. Sur 40 patients, ces mesures ont permis d’éviter 97 % de récidives, avec une meilleure efficacité dans les formes vasodépressives que dans les formes mixtes. De son côté, Gurevitz a prospectivement réparti en deux groupes 46 jeunes soldats israéliens souffrant de syncopes neurocardiogéniques, selon qu’ils furent traités ou non par des tests d’inclinaison quotidiens durant 3 mois. La compliance à la réalisation de ces tests quotidiens a diminué au fil du temps et, au final, leur efficacité est apparue comparable à de simples consignes de vie (bien s’hydrater, manger suffisamment salé, éviter les circonstances déclenchantes comme la situation debout prolongée). Implantation En cas de traitement antiagrégant Que faire lorsqu’un stimulateur doit être implanté chez un patient sous double traitement antiagrégant (aspirine et clopidogrel/ticlopidine) ? Muto et coll. n’ont pas interrompu ces traitements chez 34 patients. Seuls trois d’entre eux ont présenté un hématome de loge, nécessitant une évacuation chirurgicale dans deux cas. Ce taux est peu élevé, sous réserve de réaliser une hémostase peropératoire soigneuse. Martignani a fait réaliser des dosages répétés de troponine chez 50 patients lors de l’implantation d’un stimulateur et a mis en évidence un taux élevé dans 40 % des cas, avec un pic vers la 8 e heure, plus important pour les sondes à fixation active comparativement aux sondes passives. Risque d’infection Il est toujours présent dans l’esprit des implanteurs. Oliveira a analysé une série de 649 patients brésiliens et montre, en analyse multivariée, que l’absence d’antibioprophylaxie et la survenue d’un hématome sont des prédicteurs indépendants d’infection postopératoire. Contrôle des stimulateurs en pré- et postopératoire d’une intervention chirurgicale non cardiaque Il reste recommandé par l’AHA/ACC. Bidart a rétrospectivement analysé 738 dossiers de ce type. Une reprogrammation basique ou avancée a été faite dans 17,2/6,3 % des cas. De vraies arythmies atriales (3 %) et ventriculaires (0,8 %) ont été identifiées, ainsi que 0,7 % de faux diagnostics d’arythmies liés à la détection d’interférences (bistouri électrique). Surtout, 2,5 % d’anomalies d’impédance de sonde ou de seuil de stimulation étaient notées et, dans 1,1 % des cas, les auteurs ont constaté que l’indicateur de remplacement électif du stimulateur était atteint ! Sondes (figure 2) Figure 2. Tracés endocavitaires mémorisés, atrial en haut et ventriculaire sur la ligne du bas. Après le signal atrial ample, on aperçoit un signal de plus faible amplitude correspondant à la détection à distance de l’onde R par la sonde auriculaire, source du faux diagnostic de fibrillation atriale et donc d’une commutation de mode inappropriée. Bloc auriculoventriculaire avec BBG. La mise en place des sondes de stimulation par voie sous-clavière est classiquement grevée d’un risque accru de détérioration comparativement à l’abord direct de la veine céphalique. Gardini a revu 682 dossiers de patients suivis durant au moins deux ans après l’implantation et constate que l’abord sous-clavier ne s’est pas accompagné d’un taux de défaillance plus élevé que par voie céphalique (0,57 vs 0,65 %). Nouveaux matériaux Les industriels recherchent de nouveaux matériaux afin d’optimiser la longévité des sondes implantées. Tan présente ainsi un copolymère de silicone et de polyuréthane, dont la biostabilité est meilleure que celle du polyuréthane. Afin de faciliter le positionnement des sondes dans des sites sélectifs (septum interatrial, infundibulum pulmonaire,…), des stylets orientables (Kumar) sont proposés ainsi que des sondes sans stylet de très faible calibre, implantées au moyen d’une gaine orientable (Davis). Détection de télé-onde R La détection de télé-onde R sur le canal atrial, source de faux diagnostics d’arythmie atriale et donc de commutations de mode inappropriées, dépend notamment de l’écart inter-électrodes de la sonde atriale. Cette distance a donc été réduite au fil des années avec un standard situé actuellement vers 10 mm. De Voogt présente une nouvelle sonde avec écart interélectrode encore diminué, à seulement 1,1 mm. Pour une amplitude de l’onde P et une impédance de sonde comparables, l’amplitude de la télé-onde R a ainsi été réduite de 0,62 à 0,1 mV par rapport à une sonde classique, permettant d’envisager plus sereinement l’usage de sensibilités de détection atriales élevées. La numérisation du signal atrial facilite aussi la distinction entre signal atrial réel et télé-onde R, par analyse de la forme et de la chronologie du signal. Chez 55 patients, Lewalter montre qu’une identification appropriée du signal est obtenue dans 99,4 % au lieu de 97,1 % des cas grâce à cette technique. L’extraction de sondes Elle s’impose en cas d’infection ou, plus rarement, en cas d’encombrement veineux. Bongiorni rapporte une impressionnante série de 1 999 sondes à extraire chez 1 191 patients, avec un taux de succès de 98,3 %, montant à 99,2 % sur les dernières années, au cours desquelles une approche jugulaire était utilisée pour les cas les plus difficiles. Onze complications sérieuses sont rapportées : cinq tamponnades avec un décès, un hémothorax, trois embolies pulmonaires et deux déplacements involontaires de sondes fonctionnelles. Le même auteur décrit l’extraction de 39 sondes de stimulation implantées dans le sinus coronaire. Toutes les sondes furent extraites, dont 68,4 % facilement, par simple traction. Une dilatation du sinus coronaire fut requise dans 2 cas avec chirurgie cardiaque chez un patient en raison d’adhérences dans la veine cardiaque postérieure. Les procédures se sont compliquées d’une fibrillation ventriculaire choquée et d’un épanchement péricardique non drainé. Roux rapporte l’extraction à l’aide d’une gaine laser de 270 sondes chez 177 patients, avec un taux de succès de 89 %, d’extraction partielle de 3 %, et 8 % d’échecs. Le délai depuis l’implantation est le seul facteur prédictif d’échec retrouvé en analyse multivariée. Des complications mineures ou majeures, dont un décès, ont été observées dans 4,6 et 3,5 % des cas. La solution au problème des extractions de sonde viendrait-elle de l’énergie acoustique ? Lau a étudié la possibilité de stimuler le cœur sans sonde au moyen de cette technique. Chez 24 patients, un test réalisé en aigu a montré une capture permanente dans 96 % des cas, avec un seuil moyen de 1 volt, sans effet indésirable ni inconfort perçu par les patients. Contrôle de capture (figure 3) Figure 3. Évolution des seuils de stimulation ventriculaires mesurés par contrôle automatique de capture. On observe un seuil de stimulation vers 0,5 volt, stable dans le temps, permettant de stimuler en toute sécurité à une amplitude proche du volt. Capture des VG L’efficacité des algorithmes analysant la réponse évoquée ventriculaire pour confirmer la capture ventriculaire droite est établie depuis plusieurs années. Leur utilisation pour contrôler la capture du ventricule gauche (VG) est une chose nouvelle. Diotallevi a analysé leur performance en peropératoire chez 40 patients, avec une sensibilité/spécificité de 97/100 %. Goetze confirme la pertinence d’une telle application chez 22 patients avec défibrillateur triple chambre, par analyse de la réponse évoquée entre l’électrode de défibrillation