Le diabète : des complications macrovasculaires mais pas seulement...

Le cardiologue et les complications du diabète La coronaropathie Même si l’hypercholestérolémie et le tabagisme en sont les principaux facteurs de risque, le diabète entraîne un risque relatif d’insuffisance coronaire de 2 à 4. Le pronostic cardiovasculaire d’un diabétique est identique à celui d’un non-diabétique ayant fait un infarctus du myocarde (IDM), la mortalité à 7 ans est de 40 % chez le diabétique ayant fait un IDM. Une surmortalité précoce et à distance est rapportée : l’étude DIGAMI montre l’importance du contrôle de l’hyperglycémie par un traitement intensif à la phase aiguë de l’IDM, réduisant ainsi la mortalité à 1 an de 30 %. L’atteinte coronaire du diabétique est plus diffuse et plus précoce mais l’ischémie myocardique est plus souvent indolore et doit faire réaliser systématiquement un ECG chez un diabétique qui présente des symptômes inexpliqués de survenue brutale : troubles digestifs, douleur épigastrique, asthénie d’effort, déséquilibre soudain du diabète. L’insuffisance cardiaque Elle est souvent multifactorielle, avec un risque relatif chez le diabétique de 2 chez l’homme et 5 chez la femme. Elle peut être d’origine ischémique ou hypertensive mais aussi réaliser une véritable cardiomyopathie diabétique non ischémique, non hypertensive et non valvulaire avec défaut de remplissage diastolique puis altération de la fonction systolique. Neuropathie autonome cardiaque Elle fait partie du syndrome dysautonomique du diabétique. Elle semble liée à la microangiopathie et existe sous plusieurs formes : hypotension orthostatique parfois asymptomatique par dénervation sympathique périphérique, œdèmes déclives, IDM indolore, tachycardie permanente et troubles du rythme par dénervation cardiaque parasympathique, hypoglycémies non ressenties. Il existe un risque anesthésique plus important et une surmortalité à 5 ans lorsqu’elle est présente. L’hypertension artérielle Cinquante pour cent des diabétiques de type 1 (DT1) et 80 % des diabétiques de type 2 (DT2) de plus de 45 ans sont hypertendus. L’HTA précède souvent le diagnostic de DT2, s’intégrant alors parfois dans un syndrome métabolique à haut risque cardiovasculaire. De plus, elle contribue à l’aggravation de la rétinopathie et de la néphropathie. Les objectifs tensionnels du patient diabétique sont plus sévères : 130/80 mmHg, voire 125/75 mmHg en présence d’une insuffisance rénale. Une sténose des artères rénales doit être recherchée systématiquement chez un diabétique dont l’HTA est résistante à une trithérapie, surtout s’il existe déjà une athéromatose des autres axes artériels ou une altération récente de la fonction rénale. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Le diabète entraîne un risque relatif d’AOMI de 5 à 10, d’ischémie critique multiplié par 4. L’atteinte est plus souvent distale et diffuse. Elle ne se révèle parfois que très tardivement chez le diabétique au stade des troubles trophiques en l’absence de douleur due à une polyneuropathie périphérique. L’amputation a minima sans bilan vasculaire préalable expose à une aggravation secondaire avec amputation majeure par absence de cicatrisation et gangrène du moignon. Les yeux La rétinopathie Elle dépend de l’équilibre glycémique, de l’ancienneté du diabète et de l’association à une HTA. Le diabète est la première cause de cécité en France avant l’âge de 50 ans. Le risque de cécité est multiplié par 25 chez le diabétique. Après 15 ans d’évolution de la maladie, 2 % des diabétiques sont aveugles et 10 % malvoyants. La maculopathie œdémateuse, aggravée par l’HTA, est également un facteur important du pronostic visuel. Lors du diagnostic d’un diabète de type 2, 10 à 20 % des patients présentent déjà une rétinopathie, 40 % après 10 ans d’évolution. Cela impose la réalisation d’un fond d’œil dès le diagnostic de diabète, puis de façon annuelle. Le traitement conventionnel repose sur une photocoagulation laser parfois panrétinienne pour sauvegarder l’acuité visuelle maculaire dans les atteintes préproliférantes et proliférantes. Un équilibre strict du diabète et de la pression artérielle est primordial ; la réduction de 2 % de l’HbA 1c diminue l’apparition ou l’aggravation de la rétinopathie de 60 %. La normalisation glycémique doit être prudente en évitant les hypoglycémies dans les atteintes proliférantes sous peine d’une aggravation par phénomène ischémique local. Les autres atteintes oculaires On retrouve la cataracte plus fréquente et plus précoce, des conjonctivites, des troubles de la réfraction et de l’accommodation transitoires lors d’une normalisation glycémique brutale, paralysies oculomotrices (mononévrites du III et du VI principalement). Le rein La néphropathie diabétique C’est une glomérulohyalinosclérose nodulaire qui atteint 40 % des diabétiques après 15 ans d’évolution du diabète. Elle augmente le risque cardiovasculaire du DT2 par 3, du DT1 par 10 et par 100 pour les patients diabétiques dialysés (angiopathie maligne). L’absence de rétinopathie doit faire réviser l’imputabilité de l’atteinte rénale au diabète. Cependant, une atteinte glomérulaire vasculaire non spécifique est fréquente chez le DT2 ou en cas de syndrome métabolique. La néphropathie incipiens, stade clinique initial, se définit par une excrétion d’albumine urinaire > 30 mg/24 h avec une clairance de la créatinine normale. La glomérulopathie patente se définit par une albuminurie > 300 mg/24 h associée le plus souvent à une HTA. Elle évolue inexorablement vers une réduction néphronique allant de l’insuffisance rénale légère jusque l’insuffisance rénale terminale nécessitant une épuration extrarénale. En l’absence de traitement, la décroissance de la créatinine est de 1ml/min/mois et l’évolution vers la dialyse peut se réaliser en moins de 10 ans. Plus de 10 % des dialysés sont diabétiques, dont 75 % de type 2. Actuellement, 20 à 40 % des nouveaux dialysés sont diabétiques. Le traitement de la néphropathie incipiens consiste en un équilibre strict du diabète, de l’HTA avec utilisation préférentielle des bloqueurs du système rénine-angiotensine et d’une dyslipidémie. En cas d’insuffisance rénale, l’évolution pourra être ralentie par des mesures similaires avec un objectif tensionnel 125/75 mmHg, le dépistage et le traitement d’éventuelles infections urinaires, l’exclusion de toute médication néphrotoxique et un régime hypoprotidique. Un traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine s’impose chez ces patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire. L’insuffisance rénale chronique impose l’arrêt des biguanides et des sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue. Autres complications Les infections urinaires basses et hautes sont plus fréquentes et souvent asymptomatiques. Certaines affections du haut appareil urinaire touchent préférentiellement le diabétique : néphropathie due aux produits de contraste iodés, abcès du rein, pyélonéphrites emphysémateuses, nécrose papillaire, pyélonéphrites chroniques. Les complications neurologiques Neuropathie Une atteinte neuropathique est présente chez 50 % des patients diabétiques depuis plus de 20 ans. Son apparition est corrélée au niveau d’HbA 1c, à l’âge et à la durée du diabète. C’est une axonopathie d’origine vasculo-métabolique avec atteinte des vasa nervorum, elle est polymorphe et ubiquitaire. Neuropathie périphérique : les polyneuropathies sensitives sont les atteintes les plus courantes (80 à 85 % des neuropathies). Distales et symétriques, elles atteignent d’abord les plus longues fibres, d’où une topographie « en chaussettes » puis « en gants », rarement thoraco-abdominale. Elles constituent un facteur de risque majeur de troubles trophiques an niveau du pied. Les multinévrites avec atteinte asymétrique et les mononévrites, plus souvent aiguës et douloureuses avec signes moteurs déficitaires, représentent 15 % des cas : nerfs oculomoteurs, nerf fémorocutané, syndrome du canal carpien, cruralgies, racines thoraciques et lombaires. Le traitement repose sur l’équilibre strict du diabète et celui de la symptomatologie douloureuse (antidépresseurs tricycliques et antiépileptiques). Neuropathie autonome. Elle est presque toujours associée à une polyneuropathie sensitive et une rétinopathie : fonction pupillaire, muscles sudoripares, appareil génito-urinaire (vessie neurogène), gastro-intestinale (gastroparésie, diarrhée motrice), neuropathie autonome cardiovasculaire, hyporéninisme, hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie et acidose tubulaire, hypoglycémies non ressenties, troubles vasomoteurs. Accidents vasculaires cérébraux Chez les diabétiques, les AVC sont 3 fois plus fréquents chez l’homme et 5 fois chez la femme ; 20 % des patients présentant un AVC sont diabétiques. Ils sont rarement hémorragiques malgré le nombre important de patients hypertendus dans cette population mais les micro-infarctus responsables de lacunes multiples sont plus courants. Le pronostic est également plus défavorable avec une surmortalité, un handicap à long terme plus important et une évolution plus fréquente vers une démence. Le pied Cinq à 10 % des diabétiques auront un jour une amputation alors que l’on estime que la moitié pourrait être évitée. En dehors du traumatisme humain, le coût économique n’est pas négligeable puisque le quart des journées d’hospitalisation en diabétologie a pour origine un trouble trophique du pied. Deux principaux facteurs de risque entrent en compte : - la neuropathie périphérique et autonome chez le diabétique présentant d’autres atteintes microangiopathiques sévères réalisant ainsi la classique triade « œil, pied, rein ». Le mal perforant plantaire est la lésion typique, développée à partir de zones hyperkératosiques aux différents points d’appui. Le risque d’ulcération est majeur et compromet ainsi l’avenir fonctionnel par le retard au diagnostic dû à l’absence de douleur. Au maximum, le pied peut présenter une ostéoarthropathie de Charcot avec ostéolyses (photo), fractures multiples et dislocation des articulations ; - l