L'échocardiographie de stress

L’échocardiographie de stress produit des résultats identiques, tant sur le plan diagnostique que pronostique, à ceux des isotopes, mais pour un coût substantiellement plus faible et sans impact environnemental. Les modalités les plus utilisées sont, pour la recherche de l’ischémie, l’échographie d’effort ou sous dobutamine (figure 1). Pour la recherche de la viabilité, l’échographie sous dobutamine faible dose permet d’évaluer la réserve contractile. L’échographie sous dipyridamole n’est guère utilisée en France alors qu’elle fait l’objet de nombreuses publications en Italie où elle est largement répandue. Figure 1. À gauche, échographie d’effort avec table ergométrique. À droite, protocole de l’échographie sous dobutamine et atropine. L’étude Doppler apporte une dimension supplémentaire lors du stress (évaluation des pressions de remplissage, augmentation de la VTI sous-aortique, majoration d’une insuffisance mitrale, évaluation des pressions pulmonaires). L’échographie de stress voit ses applications s’élargir avec les valvulopathies (RAC asymptomatique, RM, fuite mitrale, RAC en bas débit) et les cardiomyopathies (réserve contractile des CMD, gradient d’effort dans les CMH). Ce thème ne sera pas abordé, cet article étant consacré au dépistage de l’ischémie. En dépit de la dépendance de l’opérateur et de son degré d’expertise, l’échocardiographie de stress est actuellement l’imagerie de choix (la moins chère et la moins dangereuse) dans le domaine de l’imagerie non invasive pour la recherche de l’ischémie et l’évaluation de la viabilité. Dans un souci actuel de diminution des radiations, du coût et d’absence d’effets secondaires pour le patient et l’opérateur, l’échocardiographie de stress a fait la preuve de sa fiabilité diagnostique et est une technique totalement substituable aux autres techniques d’imagerie (scintigraphie et IRM) (1). Mécanismes physiopathologiques L’ischémie en échographie de stress se traduit par une modification transitoire de la fonction régionale dans une région, se contractant normalement à l’état basal. La viabilité sous faible dose de dobutamine est définie comme l’amélioration de la fonction dans une région ayant une anomalie contractile à l’état basal. L’échographie est une technique particulièrement sensible comparativement à l’épreuve d’effort conventionnelle ; elle permet une détection plus rapide des anomalies régionales par rapport aux modifications électriques, une évaluation du ou des territoires coronaires concernés, et l’étendue des anomalies contractiles. La réduction de la réserve coronaire intéresse initialement les couches sous-endocardiques, alors que les couches sous-épicardiques ne sont affectées que secondairement en cas d’ischémie persistante. En fait, la pression extravasculaire est plus élevée dans le sous-endocarde provoquant une demande métabolique supérieure, la pression pariétale étant l’un des principaux déterminants de la consommation d’oxygène en augmentant la résistance à la propagation du flux. En absence de lésions coronaires, la réserve coronaire peut être réduite en cas d’altération de la microcirculation (syndrome X) ou d’hypertrophie ventriculaire gauche. Les anomalies de contraction régionale sont plus spécifiques que les modifications de la réserve coronaire et/ou de la perfusion pour le diagnostic de la cardiopathie ischémique. Les anomalies de contraction et de perfusion (ou de réserve coronaire) sont très fiables et plus précoces que les anomalies électriques dans la détection et la localisation des cardiopathies ischémiques. La cinétique pariétale est plus spécifique et témoigne d’une ischémie. Les modifications de perfusion sont plus sensibles mais peuvent survenir en dehors d’ischémie vraie. Les agents de stress Les trois agents de stress les plus couramment utilisés sont l’effort, la dobutamine et le dipyridamole. L’épreuve d’effort conventionnelle est l’examen de première intention mais on en connaît les limitations. L’écho d’effort est une technique de choix, physiologique, permettant l’obtention d’une ischémie pour une fréquence moindre que la dobutamine, et est peu dangereuse. En cas d’incapacité à l’effort, les stress pharmacologiques permettent d’atteindre la fréquence cible. Le dipyridamole et la dobutamine ont un mode d’action différent : la dobutamine stimule les récepteurs adrénergiques alors que le dipyridamole stimule les récepteurs de l’adénosine. Ils entraînent une ischémie selon des mécanismes hémodynamiques différents : la dobutamine augmente la consommation en O2 ; le dipyridamole (ou l’adénosine) diminue de façon importante le flux sous-endocardique. Bien que les résultats en termes diagnostiques soient peu différents, la dobutamine reste l’agent pharmacologique le plus souvent utilisé, permettant comme à l’effort, de quantifier la dose nécessaire pour l’obtention de l’ischémie, le délai d’obtention et le temps de récupération. L’effort, la dobutamine et les vasodilatateurs (dipyridamole et adénosine) sont équivalents comme agents de stress ischémiques et entraînent des anomalies de la cinétique en présence d’une sténose coronaire significative. L’effort et la dobutamine augmentent la demande en O2, le dipyridamole et l’adénosine par une réduction du flux sous-endocardique entraine une vasodilatation inappropriée et un phénomène de vol coronaire. Les protocoles Le principe d’analyse, que ce soit à l’effort et sous dobutamine, est basé sur la comparaison des images au repos, à faible charge ou à faible dose de dobutamine, à forte charge ou à forte dose de dobutamine et enfin en phase de récupération (figure 2). Figure 2. Principes du « quad screen », ici en petit axe para sternal, permettant de comparer les mêmes incidences à chaque étape du stress. L’échocardiographie d’effort Les tables d’effort basculantes avec pédalier (figure 1) sont actuellement disponibles et permettent de monitorer la fonction globale et régionale tout au long de l’effort. La dobutamine La perfusion de dobutamine est progressivement croissante toutes les 3 minutes en débutant par 5 g/kg/min en augmentant à 10, 20, 30 jusqu’à un maximum de 40. De l’atropine est administrée à dose croissante, jusqu’à obtention de la fréquence cible, après les 40 g. Un arrêt des bêtabloquants et des produits bradycardisants, la veille et le jour de l’examen, est nécessaire pour l’obtention de la fréquence cible. Quel que soit le protocole de stress, les précautions habituelles sont indispensables : contrôle tensionnel, électrique, présence d’un praticien, proximité d’une salle de réanimation, avec chariot d’urgence et défibrillateur. Les complications graves restent exceptionnelles en particulier pour l’écho d’effort (2). La technique d’acquisition et l’interprétation nécessitent une courbe d’apprentissage préalable à la pratique en routine. La confrontation avec les données coronarographiques est également indispensable pour confronter les résultats fonctionnels aux résultats anatomiques. Les critères diagnostiques Quel que soit le stress utilisé, le diagnostic est basé sur la fonction régionale qui peut être décrite comme normale, ischémique, viable ou nécrosée. • En cas de réponse normale, le segment est normal au repos et normal ou hyperkinétique pendant le stress. • En cas de réponse ischémique, le segment altère sa fonction durant le stress et devient hypokinétique, akinétique ou dyskinétique (habituellement deux segments adjacents au moins sont nécessaires pour parler de positivité du stress). • Dans la réponse « nécrose », un segment avec une dysfonction de repos reste dysfonctionnant pendant le stress. • En cas de réponse « viable » (3), le segment avec une dysfonction au repos peut présenter une amélioration pendant le stress, témoignant de la présence d’un myocarde sidéré ou s’améliorant par rapport à l’état basal à faible dose, puis s’altérant au pic (réponse biphasique) (4). Cette réponse est la traduction d’un myocarde hibernant pouvant s’améliorer après revascularisation. Une akinésie au repos qui devient dyskinétique pendant le stress témoigne d’un segment purement passif et ne doit pas être considérée comme une ischémie vraie (tableau 1 et figure 3). Figure 3. Stress positif en antéro-septo-apical, incidence 4 cavités. À gauche à l’état basal. À droite au pic de dobutamine. La qualité de l’imagerie échographique, comme la plupart des techniques d’imagerie, peut être limitée par des facteurs patient-dépendants. L’obésité et les pathologies pulmonaires, entre autres, rendent l’examen de qualité insuffisante, ce qui représente 10 % des patients. L’imagerie d’harmonique est actuellement disponible sur les matériels de nouvelles générations ; on peut s‘aider également de contraste intraventriculaire gauche qui lève le plus souvent les difficultés techniques, avec renforcement et délimitation du bord endocardique (figure 4). Ceci étant, l’interprétation de la fonction contractile reste subjective ; l’amélioration de la qualité d’image diminue indiscutablement la variabilité inter-observateur. Figure 4. Utilisation du contraste avec opacification intraventriculaire gauche chez une patiente peu échogène, incidence apicale des 4 cavités. À gauche état basal, à droite au pic de dobutamine. La réponse régionale au stress peut se résumer en quatre profils : normal (repos = stress = fonction normale), ischémie (repos = normal ; stress = anormal), nécrose (repos = stress = anormal) et viabilité (repos = anormal ; stress = normal ou biphasique). La qualité de l’analyse de contraction et de la définition endocardique est essentielle pour une interprétation optimale, l’imagerie d’harmonique est nécessaire ; il est également recommandé l’utilisation de contraste avec opacification intraventriculaire gauche pour optimiser l’imagerie. Valeur diagnostique La valeur diagnostique est meilleure chez le patient tritronculaire, bonne en cas de lésion de l’IVA, moins bonne en cas d’atteinte isolée de la circonflexe (6). L’échographie d’effort, la dobutamine forte dose