Pour notre pratique au quotidien

Doit-on reporter une chirurgie vasculaire lourde sous prétexte de devoir effectuer des tests d'ischémie chez des sujets à risque intermédiaire ? On sait déjà dans ce domaine que : • la revascularisation systématique chez des coronariens qui doivent bénéficier d’une chirurgie vasculaire lourde est inutile, voire contreproductive ; • en revanche, les bêtabloquants (peut-être les statines) sont particulièrement efficaces dans ce contexte pour limiter les complications cardiaques péri- et postopératoires. L’auteur, déjà connu pour ses travaux dans le domaine, s’est posé la question de savoir si, chez des patients à risque intermédiaire (1 à 2 facteurs de risque), devant être opérés, il faut « perdre » du temps à rechercher ou quantifier une ischémie. Parmi 1 476 patients évalués, 770 se positionnaient dans un risque intermédiaire. Ces 770 pa-tients ont été randomisés en deux groupes : le premier pour lequel les tests cardiaques ont été mis en œuvre (écho de stress/scintigraphie au dipyridamole) et un deuxième sans test. Tous les patients étaient sous bêtabloquants. Parmi les patients testés, 74 % n’avaient pas d’ischémie, 17 % avaient une ischémie modérée et 9 % une ischémie importante. Dans ce dernier sous-groupe (34 patients), 35 % (n = 12) auront été opérés. Les patients « non testés » présenteront le même taux de complications périopératoires que ceux ayant bénéficié de tests (1,8 vs 2,3 % pour la mortalité ; 1,3 vs 1,8 % IDM). In fine, la chirurgie vasculaire aura été retardée en moyenne d’au moins 3 semaines dans le groupe testé. • Chez les patients à risque intermédiaire, qui sont les plus nombreux, à la condition que le traitement bêtabloquant soit effectivement mis en œuvre, il n’est pas nécessaire de réaliser des tests cardiaques. • Point capital : les auteurs notent une différence importante d’événements entre les patients très bien bêtabloqués (FC 65/min) et les autres (1,3 vs 5,2 % ; OR 0,24 ; 0,09-0,66 ; p = 0,003). Cela explique pourquoi certaines études, même récentes, échouent à mettre en évidence le bénéfice des bêtabloquants. Deux messages à retenir : • la recherche effrénée d’une ischémie chez les patients à risque intermédiaire ne sert à rien ; • le traitement bêtabloquant doit viser une FC 65/min. Comment identifier les embolies pulmonaires à bas risque ? Le traitement ambulatoire des thromboses veineuses profondes est devenu la règle ; en revanche, le traitement ambulatoire des embolies pulmonaires symptomatiques n’est pas encore recommandé. Cet article essaie de trouver des critères simples pour identifier les embolies pulmonaires à bas risque. À partir de données rétrospectives de milliers de patients ayant présenté une embolie pulmonaire, les auteurs mettent en évidence 10 facteurs de gravité : • un âge > 70 ans, • un cancer, • une insuffisance cardiaque, • une insuffisance respiratoire ou rénale, • une pathologie cérébrale, • une FC > 110/min, • une PAS 100 mmHg, • un statut mental altéré • et une saturation en oxygène 90 %. Les patients qui ne présentent aucun de ces facteurs de risque sont considérés comme à bas risque. Lorsqu’un patient présente une embolie pulmonaire sans aucun des 10 facteurs de risque, la mortalité à 30 jours est de 0 à 1,5 %. Les éléments de ce score sont ceux que nous prenons effectivement en compte depuis longtemps pour raccourcir ou non les durées d’hospitalisation des embolies pulmonaires. Il serait probablement opportun d’y rajouter les marqueurs que sont le BNP et la troponine. La persistance d’une dysfonction VD chez les patients sortant de l’hôpital après une EP serait un facteur de récidive de TVP Chez 301 patients hospitalisés pour une embolie pulmonaire (EP), les auteurs ont pratiqué une échographie cardiaque à l’entrée puis à la sortie du patient. Une dysfonction VD est attestée sur la dilatation du VD, un septum paradoxal ou un gradient OD/VD > 30 mmHg. Chez 51 % des patients pris en charge pour une EP, ces critères écho ne sont pas retrouvés. Chez 29 % ces critères existent à l’entrée mais ont disparu à la sortie. Chez les 20 % restants, une dysfonction VD existe à l’entrée et persiste à la sortie. Le taux de récidive observé à 3 ans est de 9 % chez ceux qui conservent une dysfonction VD à la sortie, contre 1,1 % chez ceux qui avaient initialement une écho pathologique qui se normalise à la sortie et 3,1 % chez ceux qui n’ont pas de dysfonction VD (p 0,001). Outre cet excès de récidives de TVP, ces patients ont aussi un taux plus élevé de mortalité par EP (20 vs 2 et 4 %). • Ces données posent des difficultés d’interprétation. De nombreux auteurs ont montré qu’à 3 ans, environ 5 % des patients ayant présenté une embolie pulmonaire gardent une HTAP, dont on connaît le mauvais pronostic. • Ici, il n’a pas eu d’écho après la sortie des patients. Cette dernière aurait permis de distinguer les dysfonctions VD aiguës, qui se normalisent tardivement (jusqu’à 30 jours), des authentiques cœurs pulmonaires chroniques postemboliques. Il n’est pas impossible que seuls les seconds patients soient en cause dans la gravité de ce groupe qui gardait une dysfonction VD à la sortie. Effets thrombotiques des chimiothérapies anticancéreuses Nous avons rappelé plus haut le mauvais pronostic associé à l’apparition d’une TVP/EP chez un malade cancéreux. Cet article fait le point sur toutes les chimiothérapies connues pour favoriser la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). • Ainsi, le thalidomide, utilisé dans les rechutes de myélome multiples des os, mais aussi étudié dans les syndromes prolifératifs et la maladie de Waldenström, est associé à un risque de TVP de 5 % lorsqu’il est utilisé seul mais à un risque de 20 % lorsqu’il est associé à la dexaméthasone, de 40 % lorsqu’il est utilisé avec la doxorubicine, voire de 43 % en association avec gemcitabine et 5-fluorouracile. • Le cisplatine, utilisé dans de nombreux cancers solides, est associé à un risque de MTEV dans 8 % des cas lorsqu’il est utilisé dans les tumeurs germinales, et jusqu’à 17 % dans le cancer du poumon. • La L-asparaginase, utilisée dans la leucémie de l’enfant et de l’adulte, est associée à une incidence de TVP/EP de 1-2 % chez l’enfant mais 4-14 % chez l’adulte. En particulier, ce médicament provoquerait des thromboses veineuses cérébrales. • Le 5-fluorouracile, que l’on connaît en cardiologie pour la survenue de spasmes coronariens mais aussi de chocs cardiogéniques, est associé à la survenue d’une MTEV dans 15-17 % dans le cancer colorectal. Dans le cadre de l’hormonothérapie anticancéreuse Le tamoxifène, antiestrogène majeur (qui possède par ailleurs des propriétés hypocholestérolémiantes étonnantes) est associé à un risque de MTEV 7 fois supérieur dans le cancer du sein. Les inhibiteurs des aromatases, qui tendent à remplacer le tamoxifène dans l’hormonothérapie du cancer du sein, n’auraient pas ces effets délétères sur la thrombose veineuse. Contrairement à ce que nous essayons de faire en cardiologie, les oncologues utilisent des anti-VEGF. Le plus avancé d’entre eux, le bévacizumab, un anticorps monoclonal, utilisé dans le cancer de l’estomac, est associé à un risque de TVP de 20 à 30 %. Enfin, l’érythropoïétine, utilisée en oncologie, comme dans d’autres contextes, est incontestablement associée à un surrisque de TVP. Une étude associant thalidomide et érythropoïétine a dû être arrêtée en raison de trop nombreux épisodes de maladie thromboembolique veineuse. L’érythropoïétine seule dans le cancer gynécologique serait associée à un taux de TVP/EP > 20 %... Les cyclistes qui trichent en prenant de l’EPO connaissent ce risque qui les oblige à se lever la nuit pour une séance de home-trainer afin d’éviter une stase trop longue. Les facteurs de croissance utilisés pour « booster » la moelle épinière après les chimiothérapies aplasiantes (GM-CSF/G-CSF) sont associés à un risque de 2 à 4 %. On comprend bien que les conditions favorisant la MTEV chez un patient atteint de cancer sont nombreuses, sans compter le cancer lui-même, la mise en place de cathéter à demeure, les compressions mécaniques par de grosses tumeurs et l’alitement, voire l’anémie associée. Incidence des TVP/EP et leurs effets sur la survie des patients présentant un cancer Ce que l’on sait déjà de la relation TVP/EP et cancer : • les TVP/EP idiopathiques peuvent révéler un cancer infraclinique ; • il n’est pas démontré qu’il soit utile de rechercher un cancer infraclinique par des examens sophistiqués et coûteux… parce que, justement, la plupart des cancers que l’on découvre alors sont déjà à un stade avancé et le bénéfice pour le patient n’est pas démontré. Également, lorsqu’un cancer est connu, la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une complication très fréquente qui est alors malheureusement associée à un stade avancé de la pathologie cancéreuse ou à l’absence de son contrôle. Cet article fait le point sur l’incidence de la MTEV chez des patients connus pour avoir un cancer. À partir d’un registre conséquent de 235 149 patients présentant un cancer, avec un suivi de 2 ans, 1,6 % vont présenter une MTEV. Cette MTEV est présente au moment du diagnostic du cancer dans 12 % des cas et survient au cours de la prise en charge dans 88 % des cas. Le facteur prédictif le plus puissant pour la survenue d’une TVP/EP chez ces patients est la situation métastatique. L’incidence la plus importante de TVP/EP survient dans le cancer du pancréas (20 cas pour 100 patients-années) puis le cancer de l’estomac (10 cas pour 100 patients-années), la vésicule (7,9 cas) l’utérus (6,4), le rein (6) et le poumon (5). Attention à l’incidence avancée de 1,6 % qui peut paraître peu importante ! Il s’agit de l’incidence de TVP/EP tous cancers confondus et sur un suivi (seulement) de 2 ans. En fait, on sait que les TVP/EP sont beaucoup plus importantes dans certains cancers que dans d’autres… celui du pancréas en particulier, où plus de 50 % des patients présenteront malheureusement une EP. Antithrombotique en monothérapie ou en