Dossier - La valve tricuspide

Rappel anatomique Les deux orifices auriculo-ventriculaires sont contigus à l’orifice aortique alors que l’orifice pulmonaire n’est en relation qu’avec l’orifice aortique. Les deux anneaux mitral et tricuspide et l’anneau aortique sont reliés au niveau du trigone fibreux droit. Les deux orifices mitral et tricuspide sont situés dans deux plans presque parallèles et regardent dans la même direction, vers la pointe du cœur (figure 1). À gauche, les orifices aortique et mitral sont contenus dans deux plans à environ 120 °, comme sur les pages d’un livre ouvert (figure 2), avec un orifice aortique regardant en bas et à gauche vers la pointe du VG. À droite, en revanche, le livre devient un dossier à large dos, ce « dos » correspondant à l’infundibulum pulmonaire qui sépare l’anneau tricuspide de l’anneau pulmonaire (figure 3), ce dernier regardant en bas et légèrement à droite vers l’appendice xiphoïde. Ce large « dos » correspond en fait à l’emplacement de l’anneau aortique. Cela explique l’impression, en fait la réalité, d’enroulement des cavités droites autour de l’orifice aortique (bien imagée en coupe petit axe parasternale). Figure 1. Orientation des anneaux auriculo-ventriculaires. Figure 2. Plans des anneaux aortique et mitral. Figure 3. Plans des anneaux tricuspide et pulmonaire. La valve tricuspide est vue par l’avant sur la figure 4, toute la paroi antérieure du ventricule droit ayant été réséquée. On reconnaît la valve antérieure, la plus développée, répondant à la paroi antérieure réséquée, la valve postérieure, posée sur la face diaphragmatique du cœur et la valve septale, verticale. Comme son nom l’indique, la valve tricuspide est censée être composée de trois feuillets. En fait, un intéressant travail de Wafae portant sur 50 cœurs montre que, dans 72 % des cas, on dénombre plus (le plus souvent) ou moins de trois feuillets, avec quatre feuillets dans plus de la moitié des cas. Ce quatrième feuillet (plus ou moins bien individualisé) est alors antérolatéral, entre les feuillets antérieur et postérieur. Figure 4. Vue de la tricuspide après résection de la paroi antérieure du VD (Document A. Netter). L’appareil sous valvulaire tricuspide est complexe. Un pilier antérieur, issu de la paroi antérieure, donne la plupart des cordages de la valve antérieure et quelques cordages pour la valve postérieure. Un ou deux piliers inférieurs émergent de la paroi inférieure et donnent des cordages pour la valve inférieure et la partie basse de la valve septale. Le reste de la valve septale est retenu par des cordages qui s’insèrent directement sur le septum et sur de petites colonnes, dont la plus habituelle est le muscle du cône artériel, assez haut situé, à la partie inférieure de l’infundibulum pulmonaire. L’anneau tricuspide est un peu plus grand (en circonférence) que l’anneau mitral. Une image d’échographie 3D de la base du cœur aide à se représenter les lignes de coupe de l’appareil valvulaire tricuspide obtenues à partir des incidences classiques (figure 5) : La coupe apicale 4 cavités va passer par les valves septale et antérieure (figure 6). La coupe parasternale petit axe va entrer dans l’anneau tricuspide au niveau de la partie haute de la valve septale à proximité de la commissure avec la valve antérieure, puis couper la valve postérieure (figure 7). Ceci explique que, lorsque cette coupe passe par la commissure, on puisse avoir l’impression que la valve septale disparaît en diastole. Ceci explique aussi les petits jets de fuite tricuspide commissurale au contact immédiat de l’anneau aortique. La coupe parasternale grand axe des cavités droites va passer à distance du cœur gauche et de la valve septale, en coupant les valves antérieure et postérieure (figure 8). La coupe 4 cavités peut être obtenue également par voie sous-costale explorant pratiquement les mêmes zones que par voie apicale (figure 9). La coupe sous-costale petit axe de la base est intéressante car elle va « entrer » dans l’anneau au niveau de la commissure entre valves postérieure et antérieure et en sortir au niveau de la commissure entre valves antérieure et septale mais elle peut être difficile à réaliser chez certains patients (figure 10). Figure 5. Représentation des différents plans de coupe échographiques permettant d’explorer la valve tricuspide, en projection sur une image d’échographie tridimensionnelle des valves mitrale et tricuspide vues par les ventricules. Figure 6. Incidence apicale des 4 cavités en diastole permettant de visualiser les feuillets antérieur (A) et septal (S) de la valve tricuspide. Figure 7. Incidence parasternale petit axe en diastole permettant de visualiser les feuillets antérieur (P) et septal (S) de la valve tricuspide. Figure 8. Incidence parasternale grand axe des cavités droites en diastole permettant de visualiser les feuillets antérieur (A) et postérieur (P) de la valve tricuspide. Figure 9. Incidence sous-costale 4 cavités visualisant pratiquement les même feuillets que par voie apicale. Figure 10. Incidence sous-costale petit axe passant près des deux commissures de la valve antérieure. On visualise ici en diastole une partie des valves antérieure et postérieure. Nous disposons ainsi de 4 coupes (figure 5) explorant les différents segments de la valve et permettant de localiser les éventuelles lésions : – 4 cavités, – 2 cavités passant par les cavités droites, – petit axe parasternale, – petit axe sous-costale. L’anneau tricuspide a fait l’objet de travaux récents. Deux études utilisant l’échographie tridimensionnelle ont bien décrit la forme de l’anneau tricuspide normal (Ton-Nu et Anwar). Comme l’anneau mitral, il n’est pas plan et, comme lui, il présente deux points « hauts » (plus près de l’apex), situés en regard de la valve aortique, à proximité de la commissure entre valves septale et antérieure, pour le premier, et diamétralement opposé pour le second, à proximité de la commissure entre valves antérieure et postérieure. Les deux points « bas » sont situés de part et d’autre, le point interne situé en regard d’un point « bas » de l’anneau mitral. Ces travaux sont concordants pour démontrer qu’en cas de fuite tricuspide, cet anneau se dilate, devient circulaire et s’aplatit proportionnellement au degré de l’insuffisance tricuspide (comme l’anneau mitral). Un travail chirurgical (Dreyfus) montre également que la dilatation se fait par déformation de la partie libre de l’anneau et donc par augmentation de la distance entre les commissures valves septale/valve antérieure et valve antérieure/valve postérieure. Analyse échocardiographique Peut-on et où mesurer l’anneau tricuspide ? La mesure la plus habituelle est réalisée en diastole en coupe apicale des 4 cavités (figure 11). Plus rarement, on mesure en coupe parasternale petit axe. Encore une fois, les travaux récents en 3D (Anwar) nous apportent des données intéressantes : le plus grand diamètre de l’anneau tricuspide en imagerie 3D est toujours supérieur à l’un quelconque de ces deux diamètres mesurés en 2D en pratique. L’analyse des données 3D montre que le plus grand diamètre est celui qui joint les commissures valve antérieure/valve septale et valve antérieure/valve postérieure. Ce diamètre est celui qui est inclus dans la coupe sous-costale petit axe. Ceci se vérifie au quotidien et s’explique si l’on reporte les différents plans de coupe sur une vue en échographie 3D, illustrant la zone de déformation et de dilatation annulaire (figure 12). Figure 11. Mesure de l’anneau tricuspide en incidence apicale des 4 cavités en diastole. Figure 12. Représentation schématique de la dilatation de l’anneau tricuspide (ligne pointillée) par rapport aux plans de coupe échographiques. On voit qu’en théorie, c’est dans l’incidence sous-costale petit axe que l’on est le mieux placé pour évaluer cette dilatation. Nous avons pris l’habitude, pour l’anneau mitral, d’utiliser le rapport entre diamètre antéro-postérieur (coupes parasternale grand axe ou apicale 3 cavités) de l’anneau et longueur de la valve mitrale antérieure mesurée en diastole, un rapport supérieur à 1,3 signant une dilatation annulaire. Qu’en est-t-il de l’anneau tricuspide ? Aucune indexation de ce type n’est préconisée pour l’anneau tricuspide. Un chiffre (seuil de dilatation) en valeur absolue est proposé par Dreyfus en peropératoire : 70 mm ! Cela nous paraît énorme, mais il s’agit d’une mesure anatomique sur cœur arrêté, en déformant l’anneau par l’introduction d’une réglette. Un seul travail donne un chiffre seuil de 40 mm en valeur absolue et indexé de 21 mm/m 2 (Colombo), chiffre repris dans les recommandations européennes de 2007 (Vahanian). Cette mesure est effectuée en 4 cavités, qui n’est pas, nous l’avons vu, la coupe idéale pour apprécier la dilatation annulaire. Il reste donc un travail à réaliser pour être plus efficace dans la détermination d’une dilatation de l’anneau tricuspide. Étiologies et physiopathologie Étiologies et mécanismes des insuffisances tricuspides Environ 75 % des fuites tricuspides importantes sont fonctionnelles, les autres sont organiques. Les fuites organiques Elles ont pour mécanisme soit une restriction, soit un excès du jeu valvulaire (ce jeu doit donc être analysé pour chacun des 3 feuillets). Il s’y associe souvent une composante fonctionnelle par dilatation annulaire. L’atteinte carcinoïde est caractérisée par un épaississement des feuillets, rigides et rétractés, avec défaut de coaptation central, sans dilatation annulaire marquée (figures 13). L’atteinte rhumatismale, devenue rare dans nos régions, associe un épaississement et une rétraction des valves et des cordages, avec un degré plus ou moins marqué de fusion commissurale, responsable d’une maladie tricuspide (associant à des degrés divers sténose et insuffisance valvulaire) (figure 14) La maladie d’Ebstein est une anomalie du développement de tout l’appareil tricuspide. Elle se définit par un déplacement de l’orifice tricuspide vers la pointe du ventricule droit. Cette cardiopathie