Stimulation et défibrillation implantables à l'heure de la télémédecine

La télécardiologie : une vraie alternative au suivi classique Si presque tous les constructeurs disposent d’un système de télécardiologie automatique pour les patients implantés de défibrillateurs, seul l’un d’entre eux le propose sur toute sa gamme de prothèses, y compris les stimulateurs cardiaques conventionnels. L’étude COMPAS Cette étude (Mabo) est le premier travail prospectif à randomiser 538 patients, répartis en : • groupe actif (télécardiologie), surveillé par télésuivi durant 18 mois ; • groupe témoin, suivi de façon classique en face à face, la télécardiologie étant activée mais en mode aveugle, sans que ses données ne soient accessibles aux médecins. L’étude démontre la non-infériorité du télésuivi comparativement au suivi classique, avec un nombre d’effets indésirables sérieux de 17,3 % dans le groupe actif vs 19,1% dans le groupe témoin sur 18,3 mois. De plus, le nombre des visites au centre est réduit de 27 % dans le groupe actif où la télécardiologie a aussi permis de détecter précocement diverses anomalies, dont la survenue d’accès de fibrillation atriale persistante. COMPAS démontre pour la première fois que la télé­­­­­­cardiologie représente une véritable alternative au suivi classique pour les porteurs de stimulateurs cardiaques. La télécardiologie centralisée Vogtmann présente une expérience originale de télécardiologie centralisée, MoniC, dans laquelle 9 établissements satellites confient la gestion télécardiologique de leurs patients à un centre hospitalier où une infirmière dédiée, spécialement formée, va gérer les alertes selon un algorithme décisionnel prédéfini permettant de classer les événements en urgents (contact immédiat du médecin), significatifs (information du centre satellite) ou sans réaction nécessaire. Sur environ 1 an, 121 patients avec un stimulateur ou un défibrillateur ont ainsi été surveillés, générant 1,3 rapport vers le centre satellite par patient et par an, dont 36,8 % ont eu des conséquences cliniques (reprogrammation de la prothèse, changement de traitement, hospitalisation). La charge de travail a été de 25,6 min/100 j de surveillance patient pour l’infirmière, et de 7,4 min de communication avec les centres satellites. Quels avantages ? Le principal événement clinique observé est la fibrillation atriale, détectée plus rapidement grâce à la télécardiologie, dans le travail de Ceb sur 267 événements chez des porteurs de stimulateurs. Une réaction plus précoce par des visites supplémentaires motivées par la FA a ainsi conduit à un changement de traitement (antithrombotiques, antiarythmiques, reprogrammation, cardioversion) dans 86,5 % des cas. Les conclusions de Iacopino sont comparables sur un collectif de 104 patients avec défibrillateur-resynchronisateur, suivis par le système Carelink, 32 % ayant présenté de la FA sur 1 an de suivi (dont un quart d’épisodes asymptomatiques), prise en charge plus tôt (cardioversion, ablation de la jonction AV, ablation au niveau des veines pulmonaires) grâce au diagnostic précoce apporté par la télémédecine (figure 1). Figure 1. Tracé d’un défibrillateur transmis par télécardiologie : tachycardie ventriculaire bien identifiée par l’appareil et arrêtée par une stimulation anti-tachycardique. La télécardiologie pourrait aussi représenter une alternative efficiente à la gestion des alertes matérielles dont la charge est parfois lourde, comme le rappelle Schwartz dont le centre a dû gérer 13 alertes dans les années 2000 à 2008, concernant 278 des 1 051 patients appareillés d’un défibrillateur durant cette période. Un système de télécardiologie aurait permis une surveillance plus rapprochée, quotidienne, et probablement plus efficiente et moins coûteuse si l’on se base sur l’étude des 40 patients porteurs de sonde Sprint Fidelis inclus dans l’étude ECOST (Guédon-Moreau). Sur un suivi télécardiologique (Home Monitoring) de 22 mois, 4 dysfonctions de sonde ont ainsi été suspectées sur une surdétection de bruit et/ou une élévation brutale de l’impédance, avec confirmation dans 3 cas, ce qui a permis le remplacement de la sonde avant la survenue de chocs inappropriés. Quels risques ? Altitude est l’anagramme de l’analyse de la base de données télécardiologiques du système Latitude. Le risque pour un patient de recevoir un choc, selon les paramètres programmés dans son défibrillateur, a ainsi été rétrospectivement analysé (Gilliam) sur un collectif de 15 991 patients issus de la « vraie vie ». Il en ressort que la programmation d’une fréquence de détection élevée et l’addition d’une zone de tachycardie ventriculaire sont associées à un risque réduit de recevoir un choc. IRM et stimulateurs/défibrillateurs Ils ne font classiquement pas bon ménage, la réalisation d’une IRM exposant les patients à des risques graves (sous/surdétection, lésions thermiques, dysfonctionnement de l’appareil, arythmies potentiellement létales). L’IRM devrait toutefois pouvoir s’ouvrir plus largement aux porteurs de stimulateurs avec l’arrivée prochaine d’un système (stimulateur et sonde(s)) compatible appelé EnRhythm MRI. Sommer présente les résultats multicentriques sur un collectif de 464 patients randomisés et suivis 1 mois, dont 258 ont eu des IRM lombaires et cérébrales à 1,5 Tesla. Aucune complication n’est survenue durant l’IRM. À plus petite échelle, Anelli-Monti rapporte une expérience chez 41 patients appareillés avec ce système de stimulation, dont 9 ont eu une IRM sans complication. Cependant, les sondes IRM compatibles étant plus rigides, un taux de complications plus élevé a été noté, justifiant une réintervention dans 14,6 % des cas, attribuée pour partie à la moindre expérience de certains opérateurs. Un pas est donc franchi vers l’accès à l’IRM, mais nous ne somme pas encore au bout du chemin : ce système nécessite une reprogrammation manuelle pré- et post-IRM du stimulateur, dont la réalisation pratique sera parfois difficile ; seuls les patients nouvellement appareillés pourront en bénéficier, l’usage de sondes spécifiques excluant les porteurs de sondes plus anciennes. Et qu’en est-il de l’IRM thoracique et de la compatibilité avec des IRM de plus forte puissance (> 1,5 T) ? Le nouveau standard IS4 Toujours dans le domaine des nouveautés, l’IS4 se fait encore discret bien que ce nouveau standard ait été annoncé depuis plusieurs années pour succéder au standard actuel IS1 définissant le système de connexion des sondes au générateur. Doshi rapporte une première expérience sur 53 sondes de défibrillation simple ou double coil conformes au draft IS4 de juin 2009, sans noter de différence par rapport à une sonde classique en termes de complications et de caractéristiques électriques. Sur un collectif plus large (419 patients), Eckardt évalue la performance de sondes simple et double coil, à fixation active ou passive. Rien d’anormal à signaler, la défibrillation testée à énergie maximale (41 J) étant efficace, avec une bonne détection des arythmies ventriculaires induites ainsi que des seuils et impédances dans les normes. Il n’a pas non plus été observé d’anomalie de détection lors de manœuvres provocatrices et de manipulations du boîtier (figure 2). Figure 2. Nouveau standard de connexion IS4 (en haut), permettant une simplification de connexion et un gain de place par rapport à la même sonde aux normes actuelles (en bas). Implanter un stimulateur cardiaque pour au final s’acharner à ne pas stimuler les ventricules peut sembler paradoxal. C’est toutefois logique chez certains patients dont la conduction auriculoventriculaire est habituellement normale ou subnormale, sous réserve qu’elle le reste (la prescription postopératoire d’antiarythmiques de classe Ic ou III étant la principale raison d’une détérioration, selon Mabo) et qu’on ne laisse pas le patient avec des délais auriculoventriculaires > 300 ms qui peuvent être symptomatiques et constituer une indication de classe IIa à une stimulation ventriculaire ! En effet, la stimulation monoventriculaire droite induit une désynchronisation de contraction délétère au plan hémo­dynamique chez les patients à QRS fins, comme le rappelle Xhaet associé à 17 coauteurs (!) dans leur étude sur 13 patients ! AVK ou HBPM ? Nombreux sont les patients à qui l’on doit implanter une prothèse rythmique et présentant un sur-risque hémorragique et thrombotique en raison de leurs pathologies et d’un traitement anticoagulant et/ou antiagrégant. Le relais par héparine, controversé, est souvent source de phases d’hypo- ou d’hypercoagulabilité. Rodriguez-Manero a comparé le maintien des AVK avec un INR à 2 (1,7-2,3) au relais préopératoire par HBPM chez 175 patients consécutifs. S’il ne note aucune complication embolique, les complications hémorragiques sont apparues significativement plus basses (16,3 % vs 26,5 %) dans le groupe sous AVK, en particulier les hémorragies majeures (3,2 % vs 6,1 %), avec pour corollaire des hospitalisations plus brèves (1,3 vs 1,8 j). Pour diminuer les complications hémorragiques, Ohlow a testé le système D-stat flowable haemostat, association de thrombine et de collagène placée dans la loge d’implantation en fin d’intervention chez 156 patients sous anticoagulant ou antiagrégant. Mauvaise surprise, le taux de complications n’a pas baissé. Au contraire, une tendance à davantage d’hématomes de loge nécessitant une évacuation (7,3 % vs 2,7 %) et à davantage d’infections (4,9 % vs 1,4 %) à été observée chez les patients ayant reçu le produit. Défibrillation Les communications sur la défibrillation (DAI) sont comme à l’habitude essentiellement axées sur les points faibles de la technique et la recherche de leur solution, au risque de laisser une image négative et d’oublier ainsi l’essentiel : la défibrillation implantable sauve des vies au quotidien. Les bénéfices sont réels Ainsi, une métaanalyse (Theuns) de 8 essais cliniques regroupant 5 343 patients avec FEVG 35 % retrouve une réduction de 60 % de la mortalité rythmique et de 28 % de la mortalité totale, avec un bénéfice comparable