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Le mécanisme princeps, commun aux différents syndromes coronariens aigus, est la rupture ou fissuration d’une plaque d’athérome qui conduit à la formation d’une thrombose coronaire. Les lésions susceptibles de se rompre réalisent généralement des rétrécissements modérés, non significatifs, correspondant à des plaques jeunes dont la structure histologique est riche en lipides, comportant un noyau athéromateux mou surmonté d’une chape fibreuse fine, fragile et siège d’une inflammation. La conséquence de la rupture de plaque est la formation d’un thrombus, le plus souvent fibrino-plaquettaire et non occlusif dans les SCA sans sus-décalage de ST, auquel se surajoutent des phénomènes vasospastiques. À la réduction brutale de la lumière artérielle épicardique s’associe fréquemment une occlusion des artérioles distales par des emboles plaquettaires partis de la plaque instable. La nouvelle classification des syndromes coronariens aigus (Eur Heart J 2000 ; 21 : 1502-13) conduit à distinguer l’infarctus sans sus-décalage persistant de ST (ancien infarctus sans onde Q) lorsqu’il existe une élévation de la troponine, et l’angor instable lorsqu’il n’y a pas d’élévation des marqueurs de nécrose myocardique. Les SCA sans ¤ ST sont environ deux fois plus fréquents que l’infarctus du myocarde aigu (sus-décalage du segment ST). C’est ce qu’a montré le registre prospectif GRACE (Eur Heart J 2002 ; 23 : 1177-89 et Am J Cardiol 2002 ; 90 : 358-63), dans lequel l’angor instable représente 38 % des cas, l’infarctus sans ¤ ST 25 % et l’infarctus avec ¤ ST 30 % (diagnostic de SCA non confirmé chez les 7 % restants). Les SCA sans ¤ ST réunissent plusieurs tableaux cliniques qui n’ont pas la même signification pronostique. - Il peut s’agir d’un angor spontané, d’un angor d’effort accéléré, d’un angor d’effort de novo ou d’un angor postinfarctus. - Après stratification du risque, le traitement antithrombotique et, le plus souvent, la revascularisation myocardique permettent d’éviter l’évolution vers l’infarctus transmural ou la mort subite chez plus de 90 % des patients. Stratification du risque Réalisée dans les 24 heures suivant l’admission, elle permet de choisir entre une stratégie invasive précoce et une stratégie conservatrice. La stratégie invasive consiste à faire une coronarographie dès les premiers jours de l’épisode aigu, suivie d’une revascularisation (angioplastie ou pontage) chaque fois qu’elle est anatomiquement possible. La stratégie conservatrice consiste à ne réaliser une coronarographie et une revascularisation qu’en cas de récidive ischémique spontanée malgré un traitement bien conduit ou de mise en évidence d’une ischémie résiduelle lors d’un test de provocation réalisé en fin d’hospitalisation ou après la sortie du patient. La stratification du risque se fait sur des paramètres cliniques, électrocardiographiques, biologiques et échocardiographiques. Les paramètres, témoins d’une possible évolution défavorable, sont : - sur le plan clinique : l’angor de repos, le caractère répétitif et récent des épisodes angineux, la réponse incomplète au traitement médical, l’âge avancé, la fréquence cardiaque accélérée, la pression artérielle basse et l’insuffisance cardiaque ; - sur l’électrocardiogramme : le sous-décalage du segment ST à l’admission, mais aussi les épisodes silencieux et transitoires de sous- ou sus-décalage de ST. - sur le plan biologique : l’élévation même minime de la troponine contrôlée sur 2 examens à 6 heures d’intervalle. - sur l’échocardiogramme : l’existence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche. Des scores de risque, simples et fiables, ont pu être individualisés. - Il en est ainsi du score de risque TIMI (JAMA 2000 ; 284 : 835-42) qui attribue 1 point à chacune des 7 variables suivantes : âge ≥ 65 ans, présence d’au moins 3 facteurs de risque de maladie coronaire, sténose coronaire déjà connue, sous-décalage du segment ST sur l’ECG initial, présence d’au moins deux épisodes angineux dans les 24 heures précédentes, prise d’aspirine dans les 7 jours précédents et élévation des marqueurs biologiques de nécrose myocardique. - Ce score établi à partir de l’étude TIMI 11B (Circulation 1999 ; 100 : 1593-601), puis validé dans plusieurs grandes études, montre que le risque de survenue à 14 jours d’un décès, réinfarctus ou récidive d’ischémie sévère est de 4,7 % pour un score de 0 ou 1 point, 8,3 % pour 2 points, 13,2 % pour 3 points, 19,9 % pour 4 points, 26,2 % pour 5 points et 40,9 % pour 6 ou 7 points. Stratégie invasive précoce vs stratégie conservatrice Les progrès de l’angioplastie ont permis de démontrer la supériorité de la stratégie invasive précoce chez les patients à risque élevé ou intermédiaire. Les premières études, réalisées avant l’ère des stents et des anti-GPIIb/IIIa, n’avaient cependant pas été concluantes . C’était le cas de l’étude TIMI IIIB (Circulation 1994 ; 89 : 1545-56) et de l’étude VANQWISH (N Engl J Med 1998 ; 338 : 1785-92), dans lesquelles la stratégie invasive systématique avait un effet neutre, voire délétère. Trois grandes études récentes ont définitivement prouvé l’intérêt de la revascularisation chez les patients à risque. - Dans l’étude FRISC II (Lancet 1999 ; 354 : 708-15 et Lancet 2000 ; 356 : 9-16), qui a inclus 2 457 patients âgés de ≤ 75 ans, la stratégie invasive a diminué au 6e mois le taux de décès ou infarctus (9,4 vs 12,1 % ; p = 0,031), l’incidence de l’angor (22 vs 39 % ; p 0,001), les réhospitalisations (31 vs 49 % ; p 0,001) et les revascularisations tardives (5,6 vs 23,0 % ; p 0,001). Le résultat bénéfique était encore plus marqué à un an (Lancet 2000 ; 356 : 9-16), avec une réduction significative de la mortalité (2,2 vs 3,9 % ; p = 0,016) et des infarctus (8,6 vs 11,6 % ; p = 0,015). Malgré un taux plus élevé d’hémorragies sévères (1,6 vs 0,7 %), la stratégie invasive n’a pas augmenté l’incidence des AVC et des hémorragies intracrâniennes. - Dans l’étude TACTICS-TIMI 18 (N Engl J Med 2001 ; 344 : 1879-87) qui a inclus 2 220 patients âgés de 62 ans en moyenne, tous traités par un anti-GPIIb/IIIa, la stratégie invasive, comparée à la stratégie conservatrice, a diminué significativement le taux combiné de décès, infarctus ou réhospitalisations pour SCA dans les 6 mois (15,9 vs 19,4 % ; p = 0,025), la différence ayant porté surtout sur les récidives d’infarctus (4,8 vs 6,9 % ; p = 0,029). La stratégie invasive n’a pas modifié l’incidence des AVC ni celle des hémorragies majeures. - Dans l’étude RITA 3 (Lancet 2002 ; 360 : 743-51), menée chez 1 810 patients d’âge moyen 62 ans, la stratégie invasive a diminué significativement le taux de décès, infarctus ou angors réfractaires à 4 mois (9,6 vs 14,5 %), la différence étant principalement liée à une réduction de moitié des angors réfractaires. En pratique, certains paramètres doivent conduire à une stratégie invasive précoce. Pour les sociétés savantes européennes (Eur Heart J 2002 ; 23 : 1809-40) et américaines (J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 1366-74 et Circulation 2002 ; 106 : 1893-1900), ces paramètres sont : - sous-décalage du segment ST à l’admission ; - angor récidivant ou modification dynamique du segment ST ; - angor instable précoce après un infarctus ; - élévation de la troponine ; - instabilité hémodynamique ; - trouble du rythme ventriculaire malin ; - diabète ; - ECG ne permettant pas d’évaluer les modifications du segment ST ; - angioplastie coronaire dans les 6 mois précédents ; - antécédent de pontage aorto-coronaire ; - altération de la fonction ventriculaire systolique (fraction d’éjection 40 %). Une stratégie conservatrice peut être proposée chez les patients à faible risque (score TIMI 0-2) qui représentent environ un quart des SCA sans ¤ ST. C’est ce qu’ont montré les études FRISC II (Lancet 1999 ; 354 : 708-15 et Lancet 2000 ; 356 : 9-16) et TACTICS-TIMI 18 (N Engl J Med 2001 ; 344 : 1879-87), dans lesquelles la stratégie invasive n’a pas modifié l’incidence des décès ou infarctus. Elle a cependant été plus efficace sur la prévention des récidives angineuses. Traitement antithrombotique Que la stratégie choisie soit invasive ou conservatrice, le traitement antithrombotique débuté le plus tôt possible a une place essentielle dans la thérapeutique des SCA sans ¤ de ST. Aspirine L’aspirine diminue de moitié le risque d’évolution vers l’infarctus et la mortalité d’origine cardiaque. - Telle est la conclusion de 4 études contrôlées vs placebo : celle de la Veterans Administration (N Engl J Med 1983 ; 309 : 396-403) qui a inclus 1 266 patients, le Canadian Multicenter Trial (N Engl J Med 1985 ; 313 : 1369-75) mené chez 555 patients, l’étude de Théroux (N Engl J Med 1988 ; 319 : 1105-11) conduite chez 479 patients, et l’étude RISC (Lancet 1990 ; 336 : 827-30 et J Am. Coll Cardiol 1991 ; 18 : 1587-93) qui a porté sur 796 patients. - La métaanalyse de ces 4 études (J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 970-1062) montre que l’aspirine diminue de façon très significative le risque de décès ou infarctus dans un délai variant de 5 jours à 2 ans selon les études (6,4 vs 12,5 % ; p = 0,0005). Une posologie faible d’aspirine (75-160 mg/j) est aussi efficace que les posologies supérieures, lesquelles augmentent l’incidence des troubles gastro-intestinaux. - Dans l’étude RISC (Lancet 1990 ; 336 : 827-30), l’aspirine 75 mg/j a diminué, par rapport au placebo, le risque combiné de décès et infarctus de 57 % au 5e jour, 69 % au 30e jour, 64 % au 3e mois et 48 % à un an. Ces résultats sont au moins équivalents à ceux obtenus avec des posologies plus fortes (325 à 1 300 mg/j) dans d’autres études. - Cependant, afin d’obtenir un effet rapide de l’aspirine, une dose de charge initiale de 250-500 mg est recommandée. Clopidogrel Parmi les thiénopyridines, le clopidogrel a détrôné la ticlopidine en raison d’une meilleure tolérance hématologique et d’une efficacité comparable. Le clopidogrel, débuté dès le 1 er jour en dose de charge (300 mg) et poursuivi pendant 9 mois (75 mg/j), diminue les complications