Ultra-sons et resynchronisation

L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée Le volume de l’oreillette gauche (OG) et les modifications de la géométrie ventriculaire gauche influent sur le pronostic, en particulier dans l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée. Patel a évalué 16 901 patients (≥ 70 ans), ayant une IC à fonction préservée, dont 4 529 sujets obèses, afin de confirmer l’impact pronostique d’une dilatation de l’OG et de la morphologie VG sur la mortalité, lors d’un suivi d’1,7 ± 1 an. Cette équipe a confirmé une moindre mortalité chez les obèses comparativement aux non-obèses (3,4 % vs 10,8 %, p 0,0001). Dans les deux cas, l’épaisseur pariétale relative et le volume auriculaire gauche indexé sont des prédicteurs indépendants de la mortalité. Cette notion a été confirmée à partir du même registre, soulignant l’impact pronostique des modifications de la géométrie ventriculaire gauche et du volume indexé de l’OG, comme facteurs associés à la mortalité. Il semble même que le volume auriculaire gauche indexé soit un prédicteur indépendant de la géométrie VG, avec un effet synergique sur la mortalité globale, dans cette population de sujets âgés ayant une FEVG préservée. Kwan a montré que la fonction auriculaire gauche est un bon prédicteur du risque d’IC et d’excès de mortalité chez les patients ayant une maladie coronaire stable (étude Heart and Soul). L’échographie transthoracique réalisée chez 948 patients ambulatoires ayant une maladie coronaire stable en rythme sinusal a montré que l’index de fonction auriculaire gauche (LVOTVTI x AEF/LAESF), les volumes télédiastoliques et télésystoliques de l’OG, ayant été déterminés en biplan, et le diamètre de la chambre de chasse en incidence parasternale gauche. Un indice de fonction auriculaire diminué est un prédicteur puissant d’excès de risque d’IC et de mortalité, indépendamment du niveau de fraction d’éjection ventriculaire gauche et de BNP. Fonction diastolique Un nouvel indice d’évaluation a été proposé par Park, en partant de l’observation que le volume auriculaire gauche indexé (LAVi) augmente parallèlement à la réduction de la vélocité transmitrale annulaire (A’), contemporaine de la contraction auriculaire, à mesure que la fonction diastolique s’altère ; il a proposé de déterminer un indice, LAVi/A’, rapport de ces deux valeurs, comme moyen d’évaluer la dysfonction diastolique chez 482 patients dyspnéiques ayant eu une échographie cardiaque et un dosage du BNP. Au préalable, cet indice avait été corrélé avec le rapport E/E’, le taux de BNP et la pression capillaire pulmonaire chez 30 patients ayant eu une exploration hémodynamique invasive. Les corrélations rapportées sont satisfaisantes (respectivement r = 0,65 ; 0,62 ; 0,68, p 0,001). La valeur seuil du rapport LAVi/A’ à 0,88 a permis de distinguer les patients à risque d’événements cardiaques (décès, réhospitalisation pour IC). Lors d’un suivi médian de 23,6 mois, un rapport LAVi/A’ ≥ 4 était un prédicteur indépendant du risque d’événement (OR : 2,83, p 0,0001). Ce nouvel indice pourrait constituer un index échographique intéressant pour distinguer les patients à risque d’événement cardiovasculaire. REVERSE : la resynchronisation ralentit la maladie Les investigateurs de l’étude REVERSE, étude prospective randomisée en double aveugle, avaient pour objectif de démontrer qu’une resynchronisation cardiaque associée à un traitement optimal peut ralentir l’évolution de la maladie et induire une réversibilité du remodelage ventriculaire gauche (VG) chez des patients ayant une IC classe NYHA I-II, un QRS ≥ 120 ms et une FEVG ≥ 40 %. Plusieurs communications se sont intéressées en particulier aux résultats anatomiques et fonctionnels. Dans la présentation de Linde, il a été montré, parmi les 610 patients inclus, dont 82 % en classe fonctionnelle NYHA II, ayant une FEVG moyenne à 27,0 ± 6,6, que l’importance de la réversibilité du remodelage VG à 12 mois de la resynchronisation cardiaque est liée à l’importance de la dysfonction systolique VG au repos ; en particulier, il n’y avait pas d’amélioration de la FEVG chez les patients ayant une FEVG > 36 % avant implantation. Gold a étudié les relations entre la largeur du QRS et la réversibilité du remodelage VG en déterminant en particulier le volume télésystolique indexé, qui diminue significativement chez les patients resynchronisés de façon active (mode on). La largeur du QRS s’est avérée être un prédicteur indépendant et puissant de la correction du remodelage VG chez des patients resynchronisés de façon active (mode on). Ainsi, l’asynchronisme électrique constituerait un puissant prédicteur de la réponse à la resynchronisation cardiaque, chez les patients en IC modérée. Saint-John Sutton a montré au sein de la même cohorte que les volumes VG télédiastoliques et télésystoliques indexés diminuent progressivement, parallèlement à l’augmentation de la FEVG, à 12 mois de la resynchronisation (p 0,0001). En revanche, la masse VG et les paramètres de fonction diastolique VG évalués ne varient pas significativement dans les deux groupes, CRP+ ou CRP– à 12 mois. Ainsi, dans le groupe resynchronisé et en mode on, une réduction significative des volumes télésystoliques et télédiastoliques indexés et une augmentation significative de la FEVG ont été rapportées chez les patients en IC, d’étiologie non ischémique. La resynchronisation pourrait donc retarder la progression de la maladie et jouer un rôle déterminant chez les patients en IC classe fonctionnelle NYHA I-II, en particulier lorsque la dysfonction systolique VG est d’origine non ischémique. Linde a tenté de différencier la réponse à la resynchronisation cardiaque selon que les patients étaient en classe fonctionnelle NYHA I ou II au moment de l’inclusion, bien que la proportion de patients du 1 er groupe soit réduite (18 vs 82 %). La réduction du volume télésystolique VG indexée était similaire dans les deux groupes. L’analyse statistique a montré qu’il n’y a pas d’interaction avec la classe NYHA ni avec le groupe de randomisation, qui ne constituent donc pas des facteurs déterminants pour la variation des volumes télésystoliques indexés. L’effet de la resynchronisation cardiaque sur la correction du remodelage était similaire, quelle que soit la classe fonctionnelle NYHA des patients inclus. Saint-John Sutton a montré qu’outre les variations de volume télésystolique, la géométrie VG évolue favorablement chez les patients sous resynchronisation active (mode on). L’analyse fine de la géométrie VG, en particulier de l’indice de sphéricité VG, a montré qu’une resynchronisation cardiaque permet d’aboutir à des VG moins sphériques, parallèlement à l’augmentation de la FEVG. La diminution du volume télédiastolique ventriculaire indexé à un an de la resynchronisation active était corrélée significativement avec les modifications géométriques, elles-mêmes bien corrélées à l’augmentation de la FEVG. En revanche, ce travail a confirmé que la correction du remodelage concerne essentiellement les dysfonctions VG de cause non ischémique, bien que des corrélations satisfaisantes aient été rapportées entre les altérations de la géométrie VG et les modifications des volumes VG indexés, quelle que soit l’étiologie de la cardiopathie sous-jacente. En d’autres termes, la correction du remodelage VG par la resynchronisation aboutit à une réduction des volumes VG et à une restauration de la géométrie VG quasi normale. Cœur droit L’étude de la fonction du cœur droit et des pressions pulmonaires a donné l’occasion de souligner la place de l’échocardiographie pour l’évaluation non invasive du cœur et a confirmé l’impact pronostique de la dysfonction VD et de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), en particulier chez les patients en IC. Ainsi, Yi a confirmé la valeur pronostique d’une élévation des résistances vasculaires pulmonaires chez des patients adressés pour une embolie pulmonaire (EP) aiguë. Dans cette série ayant inclus 58 patients, explorés systématiquement par échographie Doppler, le calcul des résistances vasculaires pulmonaires selon la formule d’Abbas a montré qu’une valeur seuil à 4,5 permet de discriminer les patients à risque accru d’événements cardiovasculaires lors d’un suivi moyen de 4 ans. La construction des courbes ROC a montré que cette valeur seuil a une sensibilité de 56 % et une spécificité de 86 % pour prédire les événements (décès, récidive d’EP et persistance d’une HTAP lors du suivi). Aziz a montré que la présence d’une dysfonction systolique VD est un facteur de risque de survenue de FA chez les patients ayant une IC par dysfonction systolique aiguë. Parmi 904 patients présentant une IC aiguë, une évaluation cardiologique complète a été réalisée et une FA est survenue chez 31 % des patients explorés. L’analyse univariée a montré que l’âge, la dilatation de l’OG, la présence d’une HVG, la présence d’une dysfonction systolique VD sont des prédicteurs de survenue de FA. La régression logistique a montré que la dysfonction systolique VD est le prédicteur le plus puissant, associé par ailleurs à un excès de risque d’événements cardiovasculaires. Le sous-groupe de patients ayant une dysfonction systolique VD en FA serait donc à risque accru d’événements cardiovasculaires en cas d’IC aiguë. Dragu a confirmé, dans une étude prospective ayant inclus 1 217 patients au décours d’un infarctus du myocarde (IDM), qu’une dysfonction VD est associée à un excès de risque d’événements cardiovasculaires, lors d’un suivi de 17 mois. Une dysfonction modérée a été détectée dans 6,2 % des cas, moyenne dans 2,7 % des cas et sévère dans 1,3 % des cas, en utilisant l’échographie cardiaque. La mortalité hospitalière était respectivement de 21,7 %, 34,9 % et 70,6 %, alors qu’elle n’était que de 15,5 % en l’absence de dysfonction VD. Après ajustement sur l’âge, le sexe, la classe Killip, la PA à l’admission, la présence de diabète, l’atteinte de la paroi VG inférieure, un IDM ST+, la clairance de la