Un duo toujours en tête : la FA et la resynchronisation

La fibrillation auriculaire La prise en charge de ce trouble du rythme, le plus fréquent puisque son incidence croît avec l’âge et la présence d’une cardiopathie, dépend essentiellement des symptômes et du retentissement clinique éventuel. Chez le sujet très symptomatique et très gêné par des accès de tachycardie non contrôlables par les antiarythmiques, ou chez lequel la survenue d’une FA est associée à une mauvaise tolérance hémodynamique, le traitement curatif de l’affection est envisageable. Il ne fait, en effet, plus aucun doute que la FA peut être guérie. Les traitements curatifs Plusieurs communications générales ont rappelé le principe de ce traitement. Si le point de départ de la FA le plus fréquent est situé dans l’oreillette gauche, comme l’a démontré l’équipe bordelaise il y a plus de 10 ans, il a été rappelé qu’il est important de vérifier qu’il n’existe pas une cause aisément curable par ablation et susceptible d’expliquer la FA comme la présence d’une double voie nodale compliquée de tachycardies par réentrée intranodales, la présence d’un faisceau accessoire ou d’un flutter auriculaire. Ces différents troubles du rythme peuvent dégénérer en FA et leur suppression laisse espérer une guérison ou une amélioration chez le patient 50 ans. En l’absence de ces causes, l’abord transseptal de l’oreillette gauche est nécessaire. Il apparaît que la meilleure méthode pour éradiquer les foyers issus en majorité des veines pulmonaires n’est pas complètement définie car de grandes équipes ont rapporté des méthodes d’approche différentes. L’ablation La technique conventionnelle, la plus utilisée, consiste à rechercher les foyers et à isoler les veines pulmonaires, mais il peut y avoir d’autres foyers d’origine dans l’oreillette droite ou au niveau du sinus coronaire. La recherche d’électrogrammes fractionnés complexes selon la technique de Nademanee pourrait être également une bonne approche. Les techniques de reconstruction de l’oreillette gauche sont dorénavant associées à l’approche électrophysiologique. Les équipes de Bordeaux représentée par M. Hocini, celle de Nademanee (USA), de Pappone (Italie), Natale (USA), Marchlinski (USA) rapportent de bons résultats dans le traitement de la FA paroxystique avec un taux de guérison dans les 2 ans qui suivent, de plus de 85 %, sous réserve que la surveillance Holter durant les 2 semaines qui suivent l’ablation ne montre pas de récidive de FA (Choi AD). Lorsqu’elle est permanente, le geste devient plus complexe du fait du remodelage de l’oreillette et des lignes supplémentaires doivent être appliquées au niveau de l’oreillette gauche mais aussi à droite. Le taux de complications noté par ces grandes équipes paraît assez faible, mais il s’agit d’équipes parfaitement expérimentées ayant une large expérience dans cette technique qui reste lourde, et dont les résultats ne sont probablement pas les mêmes dans de plus petites équipes. Étude AF-CHF trial (RS : rythme sinusal, bb : bêta bloquant, CV : cardiovasculaire). La chirurgie C’est pourquoi d’autres mé-thodes ont encore leur place avec notamment la technique chirurgicale type Maze lorsqu’une chirurgie cardiaque est indiquée ; l’équipe lyonnaise de M. Chevalier rapporte de bons résultats chez ces patients. La prévention L’étude MASCOT ( the Management of Atrial fibrillation Suppression in AF-HF COmorbidity Therapy) confirme en revanche qu’il est difficile de prévenir la FA par des algorithmes de stimulation cardiaque. Cette étude incluait des patients qui devaient bénéficier d’une resynchronisation cardiaque, car ils avaient tous une altération de la fonction ventriculaire gauche avec une FE 35 % et un élargissement de QRS au-delà de 130 ms. L’étude concernait 409 patients ; 156 ont eu un pacemaker comportant un algorithme de prévention de la FA et 197 une resynchronisation simple ; 19 % de ces patients avaient des antécédents de FA. Au bout d’un an seulement, 3,3 % des patients avaient une FA et l’incidence était la même, qu’il y ait un algorithme de prévention de la FA ou pas d’algorithme. Notons en outre un risque de FA transitoire dans 4 % des cas lors de l’implantation d’un simple stimulateur double chambre (Mittal S) mais aussi lors d’une mise en place de pacemaker triple chambre. Quelle prise en charge ? Pour la majorité de nos patients, la prise en charge classique selon les recommandations des sociétés européennes et américaines de cardiologie de 2006 reste indiquée, car il est rare de ne pas trouver un traitement permettant une tolérance fonctionnelle satisfaisante de la FA. Le registre canadien de la FA qui a recruté 803 patients confirme la bénignité relative de l’arythmie, notamment quand il n’y a pas de cardiopathie (26 % de la population), avec un faible risque d’accident thromboembolique et de passage en FA permanente. Cela conforte l’absence de traitement dans les cas de FA paroxystique sur cœur sain si les accès sont peu fréquents. Dans les cas d’une FA permanente ou de FA paroxystiques multirécidivantes, le congrès confirme que, dans les cas généraux, maintenir un rythme sinusal n’apporte aucun bénéfice clinique et pronostique au patient à condition que l’anticoagulation soit faite selon les recommandations internationales (selon le score de CHADS) et ceci même dans l’insuffisance cardiaque. L’étude AF-CHF trial (figure), similaire à des études telles que AFFIRM, SAFET, CTAF, concerne ici des patients qui avaient une insuffisance cardiaque (stade III, IV) et une FE 35 %. Elle vient de démontrer qu’il n’y a aucun changement de la mortalité cardiovasculaire suivant que l’on contrôle simplement la fréquence cardiaque par bêtabloquant et éventuellement digitalique ou que l’on tente de maintenir un rythme sinusal par des cardioversions et par utilisation d’un traitement d’entretien par amiodarone ou sotalol ou dofetilide. Au total, 1 375 patients ont été recrutés et randomisés en deux groupes, 682 patients ont eu une tentative de maintien d’un rythme sinusal et 694 patients un respect de la FA ; la mortalité était respectivement de 27 et 28 %. De plus, il n’est pas apparu de différences pour le risque d’accident vasculaire ou celui d’aggravation éventuelle de l’insuffisance cardiaque. Il y avait plus d’hospitalisations dans le groupe où une tentative du maintien du rythme sinusal a été effectuée. Ces données randomisées ne font pas apparaître les risques d’événement rythmique ventriculaire précipités par un passage en FA, chez les sujets qui ont un défibrillateur. Ce problème était déjà connu et a été confirmé par Lemola H. qui rapporte une multiplication par 3 des chocs appropriés en cas de FA. Traitements pharmacologiques Quant au maintien du rythme sinusal par une nouvelle molécule antiarythmique, il n’y a pas eu de nouveauté, à l’exception du nifekalant, de classe III, qui permettrait d’arrêter les flutters auriculaires. On retiendra encore des petites études montrant que les drogues non directement antiarythmiques sont probablement intéressantes que ce soit les ARA II ou les IEC, ou surtout les statines. Une métaanalyse des études randomisées introduisant des statines chez des patients en rythme sinusal mais avec une histoire clinique de FA ou devant subir une chirurgie cardiaque, réalisée par L. Fauchier, confirme une diminution significative du risque de rechute de la FA chez les sujets traités par statines. La resynchronisation ventriculaire La resynchronisation ventriculaire a également fait l’objet de très nombreuses communications. Son intérêt clinique n’est plus remis en cause et a été confirmé dans de nombreuses communications avec un maintien au cours du temps (tableau). De nombreux travaux sur des signes échographiques susceptibles d’identifier les patients qui pourraient bénéficier de la technique ont été rapportés. Depuis la présentation de l’étude PROSPECT ( Providing Regional Observation to Study Prediction of Events in the Coronary Tree), ces signes échocardiographiques sont cependant remis en cause car aucun signe n’est réellement fiable. L’étude RethinQ, menée chez 172 pa-tients au stade III de la NYHA avec une FE 35 % mais avec des QRS 130 ms, montre que ces sujets ne tirent aucun bénéfice de la resynchronisation ; elle vient de confirmer à nouveau que c’est la largeur de QRS qui est le moyen le plus fiable d’identifier les sujets susceptibles d’être améliorés. Il faut que le QRS soit au moins égal à 120 ms pour noter une amélioration, même s’il y a des signes d’asynchronisme à l’échographie. Chez les sujets avec QRS larges et absence d’amélioration sous traitement médical conventionnel, il faut noter une amélioration importante de l’état fonctionnel des patients qui avaient bénéficié auparavant d’une stimulation conventionnelle dans l’apex du ventricule droit (Thelen A) ou chez des sujets où la stimulation ventriculaire induit un BBG. Le bénéfice de la resynchronisation se maintient chez les sujets en FA. Il ne semble pas aussi bon en cas de BBD dans l’étude CARE-HF (Gervais R, Rennes France). Pour l’équipe rennaise, la diminution de la largeur du QRS et du QTc après resynchronisation est un facteur pronostique favorable. La présence d’une sévère dilatation ventriculaire gauche (diamètre télédiastolique > 186 mm et télésystolique > 138 mm) est en revanche un signe de non réponse à la resynchronisation (USA). L’intérêt clinique de la resynchronisation n’est plus à mettre en doute. La technique doit être cependant réservée à des sujets symptomatiques. L’équipe lilloise avec D. Klug rappelle les risques d’endocardite d’Osler et tente d’établir un score de gravité de l’affection incluant des critères majeurs (hémoculture + végétations) et mineurs (fièvre, symptômes locaux…) conduisant à l’ablation du matériel. Autres problèmes rythmologiques Indications du défibrillateur implantable Il y a un consensus mondial sur l’indication de ce défibrillateur en cas d’arrêt cardiaque récupéré en dehors d’une cause aiguë réversible ou en cas de tachycardie ventriculaire (TV) compliquant