Faux anévrisme de l’artère radiale postangioplastie coronaire - Traitement endovasculaire par stent coronaire couvert via un abord radial distal

L’exploration effectuée par cathétérisme de l’artère radiale droite proximale (désilet et sondes 4 F) met une évidence une sténose très serrée, isolée, de l’interventriculaire antérieure (IVA) ostiale. Pour des raisons personnelles, – socio-environnementales, son chien est tout seul à la maison –, la patiente refuse l’angioplastie ad hoc qui lui est proposée, souhaitant absolument retourner à son domicile, mais consent à se présenter 72 heures plus tard pour cette procédure. Un système d’hémostase type TR BAND ® (Terumo) est positionné et il n’est pas signalé d’hématome significatif autour du point de ponction au moment de son départ. L’angioplastie est réalisée comme convenu 3 jours plus tard, toujours par un abord radial droit proximal, après l’introduction d’un désilet 6 F, malgré la présence d’un hématome superficiel minime de l’avant-bras ( 6 cm). Le résultat est excellent, un nouveau système TR BAND ® est positionné et la patiente sort 24 heures plus tard, avec un hématome important de l’avant-bras (> 8 cm), sans signe de compression péjoratif, sous une trithérapie antithrombotique prescrite pour 10 jours (apixaban-clopidogrel-acide acétylsalicylique). Elle se présente aux urgences 8 jours plus tard du fait d’un hématome étendu au niveau brachial et d’une tuméfaction pulsatile au niveau de l’abord radial (figure 1). Une échographie Doppler révèle la présence d’un faux anévrisme de l’artère radiale (FAAR) de 4 x 4 cm avec un collet court et de 3 mm de largeur (figure 2). Une tentative de compression externe sous guidage échographique est effectuée mais s’avère infructueuse. L’injection de thrombine in situ, échoguidée n’est pas retenue du fait du collet court et large faisant craindre une migration du matériel. Plutôt que la chirurgie, il est décidé de réaliser un traitement endovasculaire original, à savoir la mise en place d’un stent coronaire couvert par abord de l’artère radiale distale (ou dorsale), dont le pouls est bien perçu à la palpation en regard du 1 er espace intermétacarpien, après positionnement optimum de la main, pouce fléchi maintenu sous les 4 autres doigts de la main. Figure 1. Masse pulsatile ecchymotique en regard de l’artère radiale droite proximale et hématome de l’avant-bras et du bras droit (flèches bleues). Figure 2. Aspect à l’écho-Doppler : faux anévrisme circulant de l’artère radiale droite avec collet large (> 3 mm). Après introduction d’un désilet 5 F (figure 3), l’injection précautionneuse de contraste iodé confirme la localisation du pertuis et l’opacification du faux anévrisme (figure 4). Un guide 0,014’’ (BMW, Abbott) est poussé jusque dans l’aorte ascendante et un stent couvert coronaire (BeGraf, Bentley InnoMed) de 2,5 mm de diamètre et 12 mm de long, introduit directement dans le désilet, est largué d’emblée en regard du collet, après une inflation d’une minute à 10 bars. Le résultat immédiat est excellent (figure 5) et perdure sur le contrôle échographique à 3 mois avec persistance de la perméabilité de l’artère radiale proximale et distale. Figure 3. Désilet 5 F après ponction de l’artère radiale distale droite. Figure 4. Opacification angiographique du faux anévrisme et largage du stent couvert coronaire BeGraf 2,5 x 12 mm via le désilet 5 F. Le stent coronaire BeGraf (Bentley InnoMed) est un tube en PTFE, serti sur un stent cobalt chrome et fixé aux 2 extrémités du stent par un double maillage réalisant un clip tel un trombone. Il est compatible 5 F et apparaît donc de ce fait comme ayant le meilleur profil sur le marché. Il est disponible en longueur de 8 à 24 mm (6 longueurs disponibles) avec des diamètres de 2,5 à 5,0 mm. Figure 5. Aspect angiographique et clinique postimplantation du stent couvert. DISCUSSION L'artère radiale est couramment utilisée pour le prélèvement sanguin artériel et la mesure des gaz du sang, la surveillance invasive de la pression artérielle (temporaire lors d’une anesthésie générale pour chirurgie ou prolongée en réanimation) et comme accès vasculaire pour le cathétérisme cardiaque. Traditionnellement, le point de ponction standard de l’artère radiale est situé au tiers distal de la face antérieure de l’avant-bras, où sa situation superficielle proche du radius facilite sa ponction et sa compression. La voie droite est habituellement préférée, car la voie gauche est moins confortable pour l’opérateur. L'introduction de l'utilisation de l'artère radiale proximale, à la face palmaire du poignet, comme abord vasculaire à la coronarographie par Lucien Campeau en 1989 (1) et la première angioplastie coronaire via l'artère radiale par Ferdinand Kiemeneij en 1992 (2), ont marqué le début d'une nouvelle ère en cardiologie interventionnelle. Cependant, il a fallu plus de 2 décennies pour établir la base fiable de l'efficacité et de la sécurité de l'abord transradial (ATR) afin qu'il puisse être reconnu comme un accès fiable pour toute angioplastie coronaire, indépendamment du tableau clinique. En effet, de nombreuses études observationnelles et de grands essais randomisés ont démontré que l'ATR est associé non seulement à un risque réduit de saignement et de complications vasculaires au site d'accès, mais également à une réduction de la mortalité dans les sous-groupes de patients à haut risque, tels que ceux présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) (3-8). Cela a conduit la Société européenne de cardiologie à recommander l'ATR plutôt que l'accès transfémoral comme indication de classe IA pour les patients atteints de SCA bénéficiant d’une prise en charge invasive, si elle est effectuée par des opérateurs expérimentés (9). De même, une récente déclaration de l' American Heart Association a proposé que l’ATR devienne le site d'accès par défaut chez les patients atteints de SCA aux États-Unis (10). Bien que l’ATR utilisé pour un monitoring hémodynamique en réanimation ou pour un cathétérisme cardiaque ou périphérique soit associé à des taux de complications plus faibles que l'approche transfémorale, il n'est pas totalement dénué de risque et des complications intraprocédurales et postprocédurales sont possibles (11,12). Les complications vasculaires et hémorragiques E. Tatli et al. (12) ont rapporté 45 complications vasculaires et hémorragiques (hématome > 6 cm, perforation, fistule artérioveineuse, faux anévrisme) sur une série de plus de 10 000 sujets (75 % de coronarographies, 25 % d’angioplasties) entre 2010 et 2014, soit moins de 0,5 % du total. Il s’agissait très majoritairement d’hématomes (32/45), alors que 8 perforations, 4 fistules et 1 pseudo-anévrisme ont été rapportés. Seuls 3 patients sur les 45 ont justifié d’une prise en charge chirurgicale (dont le seul cas de pseudo-anévrisme), le reste ayant été géré avec succès par des manœuvres conservatrices (compression mécanique externe). Le spasme de l'artère radiale En raison de son petit diamètre l’artère radiale est sujette aux spasmes et présente des variations anatomiques beaucoup plus souvent que les autres artères, notamment des naissances hautes ce qui peut entraîner des complications peropératoires, une conversion d'accès et un allongement de la durée de la procédure. L'incidence rapportée des spasmes de l'artère radiale est variable, allant de 4 à 20 %, en partie en raison de l'absence d'une définition uniforme de cette complication (11). On pense que la physiopathologie est liée à l'abondance des récepteurs adrénergiques dans la paroi de l'artère radiale, qui, lorsqu'ils sont stimulés par la manipulation du cathéter, l'étirement de la paroi et les traumatismes locaux, contribuent à une vasoréactivité accrue entraînant une vasoconstriction des cellules musculaires lisses. La perforation de l'artère radiale C’est une complication rare, inférieure à 1 %, et lorsqu'elle se produit, elle conduit souvent à un hématome de l'avant-bras. Elle est généralement provoquée par le guide à l’origine d’une rupture dans une petite branche ou par « l'effet rasoir » causé par la pointe d'un cathéter traumatisant la paroi artérielle lors de sa progression. L'occlusion précoce et tardive de l’artère radiale La complication la plus courante de l'ATR reste l'occlusion précoce et tardive de l’artère radiale (OAR) (13). En 2016, une revue systématique et une méta-analyse ont rapporté les taux d'OAR en utilisant différentes méthodes et à différents intervalles de temps (14). De 1996 à 2015, un total de 66 études totalisant 31 345 participants ont été incluses dans l'analyse. Si l'on considère uniquement les essais cliniques randomisés de cette méta-analyse (5 258 patients de 12 essais), le taux précoce d'OAR était toujours de 7,7 %. Une seconde mise à jour contemporaine des études randomisées pertinentes évaluant les OAR précoces après ATR (données PubMed jusqu'en février 2019) (15) a inclus plusieurs essais randomisés ultérieurs, avec une inclusion totale de 9 847 patients, évaluant différentes stratégies préventives pour l’OAR. Elle a mis en évidence une diminution globale du taux d’OAR à 3,7 %, soulignant les améliorations dans la prévention de l’OAR au fil du temps. La présence d'une artère radiale obstruée après cathétérisme entraîne rarissimement des conséquences ischémiques graves, ce qui a conduit au rejet complet du test Allen avant la ponction, bien que la littérature décrive des cas sporadiques d'ischémie aiguë de la main. Le faux anévrisme de l’artère radiale Le faux anévrisme de l’artère radiale (FAAR) iatrogène est en revanche une complication extrêmement rare (16) mais potentiellement dangereuse, liée au risque de saignement externe en raison de la rupture de sa paroi externe extrêmement fragile. Contrairement aux perforations, ils peuvent apparaître plus tardivement avec un délai très variable. Plusieurs facteurs prédisposent à la survenue d’un FAAR, notamment les tentatives de ponction multiples, l'anticoagulation systémique continue, l'hémostase ou la compression post-intervention inadéquate, l'infection du site vasculaire et l'utilisation de désilets de grande taille. L’incidence