La lettre du GACI

La gestion de nos registres est une tâche importante du GACI. Ces registres matérialisent la qualité de notre travail au quotidien. Comme les publications, ils constituent la partie visible de la recherche française et contribuent à son rayonnement. C’est donc une priorité du GACI de les piloter, mais sans vous ils restent des coquilles vides. Merci à tous pour vos implications dans nos registres et pour la qualité de vos travaux. Le bureau du GACI veille au quotidien aux intérêts de la cardiologie interventionnelle. Le nombre de dossiers à traiter est très important. Nous avons choisi d’attirer votre attention sur l’importance de l’analyse de la démographie de notre profession. Ce travail va nous permettre de mettre en perspective les besoins et nous donner des arguments pour adapter la formation de nouveaux cardiologues interventionnels. Notre premier défi est d’avoir des données précises sur le nombre de cardiologues interventionnels, leur âge mais aussi leur participation aux astreintes ce qui est un enjeu capital pour l’avenir. Je remercie vivement Guillaume Cayla pour le travail de recensement entamé pendant son mandat. Ce travail commence à donner des résultats très intéressants, mais son exhaustivité est encore imparfaite. L’objectif est de finaliser les résultats nationaux de tous les centres pour la fin du mois de juin. Je rappelle que les préoccupations du GACI sont les vôtres et que le travail piloté par le groupe doit concerner l’ensemble des cardiologues interventionnels français. Merci à ceux qui n’ont pas encore répondu de le faire. Avec des données exhaustives, nous pourrons plus précisément quantifier nos besoins. La formation des jeunes cardiologues interventionnels est en pleine mutation avec la réforme du troisième cycle. Parallèlement, nous devons réfléchir aux périmètres d’activités de notre profession, à son attractivité mais aussi l’accès à la formation qui doit être de qualité mais aussi facile à organiser pour nos docteurs juniors. Le GACI est au plus proche de ces préoccupations et participe aux discussions avec les tutelles et les universitaires en charge de la formation pour faire en sorte que les décisions prises assurent à notre profession un avenir serein, capable d’absorber les besoins croissants de nos patients. Les RTGG 2022 Lors des RTGG 2022, il y a eu 3 sessions à thèmes de cardiologie interventionnelle, couvrant à la fois le coronarien complexe, le structurel TAVI et le traitement de la pathologie embolique. Pour celles et ceux qui n’étaient pas présents ou qui n’ont pu y assister, nous vous proposons une synthèse de ces sessions avec les principaux take-home messages. Session 1 Pathologie thromboembolique C. Saint-Etienne a abordé la problématique de la protection cérébrale pendant le TAVI. Les évolutions matérielles, la standardisation des procédures et l’expérience des opérateurs ont permis une diminution du risque de décès et de complications, sauf en cas d’AVC où la prévalence reste stable, entre 1,5 et 3 %. Cette complication reste grave, redoutée et imprévisible. D’après les données du registre CENTER, sur près de 11 000 patients ayant bénéficié d’un TAVI par voie fémorale entre 2007 et 2018, le risque de décès à 30 jours d’un TAVI compliqué d’un AVC est 6 fois supérieur (25 %) à celui d’un patient ayant eu un TAVI sans AVC. Dans 70 % des cas, il survient dans les 24 h suivant la procédure et est donc très probablement en lien avec un mécanisme embolique causé par la navigation endovasculaire des dispositifs. Par conséquent, la question de l’utilité d’un système de protection cérébrale pour réduire le risque d’AVC précoce est légitime et doit être étudiée. À l’heure actuelle, il existe plusieurs systèmes de protection cérébrale. Certains ont pour fonction de piéger les emboles puis de les extraire comme le Sentinel TM (Boston Scientific) ou l’Emblok TM (ICS), d’autres de détourner les emboles vers la circulation périphérique comme le TriGuard 3 TM (Keystone Heart) ou l’Embrella TM (Edwards). Les parts de marché actuelles sont très largement en faveur du Sentinel TM à 97 % et du TriGuard 3 TM à 3 %. Ce dernier a récemment été évalué dans l’étude REFLECT 2, essai randomisé d’un peu moins de 200 patients, comparant une stratégie de protection cérébrale versus une absence de protection cérébrale lors de procédure TAVI : il n’y a pas eu de supériorité dans le groupe protection cérébrale même après analyse par IRM des volumes des lésions cérébrales. Le Sentinel TM est le dispositif le plus utilisé à travers le monde et est aussi celui dont les données sont les plus nombreuses. Contrairement au TriGuard 3 TM nécessitant un abord fémoral de 9 F, il s’insère par voie radiale droite en 6 F et permet la protection cérébrale par un système de panier positionné dans le tronc artériel brachiocéphalique et dans la carotide gauche, laissant la vertébrale gauche non protégée (soit 10 % de la circulation cérébrale non protégée). La première étude d’analyse histopathologique des contenus des paniers en fin de procédure a montré la présence, dans 99 % des cas, de débris. L’analyse du grand registre STS/TVT sur plus de 120 000 cas à travers le monde dont près de 12 500 avec protection cérébrale, semble montrer une baisse des décès (2,2 vs 1,7 % ; p = 0,01) et des AVC (2,2 vs 1,9 % ; p = 0,04) dans le groupe protection cérébrale. Ces résultats ne sont malheureusement pas confirmés par les études randomisées. En effet, comme le montre la dernière méta-analyse de Ahmad qui cumule les résultats d’environ 640 patients sur 6 études, le bénéfice d’un système de protection cérébrale n’est pas retrouvé sur les AVC invalidants ni sur les lésions ischémiques en IRM. L’angioplastie carotidienne Si l’angioplastie carotidienne est un sujet controversé, B. Faurie nous a proposé une mise au point en 2022. En préambule, il est clairement établi qu’il existe une corrélation forte entre le risque d’AVC et le degré de sténose carotidienne asymptomatique. Il est rapporté sur une large cohorte de 2 354 patients, un taux d’AVC à 5 ans de 18,3 % pour des sténoses de plus de 80 %. Les auteurs suggèrent en conclusion que le bénéfice d’une revascularisation est sous-estimé chez les patients avec une sténose sévère. À l’opposé, le risque d’AVC à 5 ans était bas chez les patients avec une sténose modérée ( 60 %) et sous traitement médical optimal remettant en question toute revascularisation chez ces patients. Concernant le choix du type de revascularisation entre chirurgie d’endartériectomie ou angioplastie carotidienne, la littérature ainsi qu’une récente métanalyse regroupant 22 articles et 9 753 patients résume qu’angioplastie et chirurgie font jeu égal en termes de MACE pour le traitement des carotides asymptomatiques, mais que la chirurgie est supérieure à l’angioplastie dans le traitement des sténoses symptomatiques avec moins d’AVC mineurs notamment chez les plus de 70 ans. C’est donc sur ce talon d’Achille des AVC mineurs post-procéduraux que l’industrie s’est penchée en créant les stents à double-couche avec micromesh. Ce sont les stents Roadsaver TM (Terumo) et CGuard TM (InspireMD). Ces nouveaux stents ont prouvé leur sécurité dans plusieurs études de moyenne envergure et ont montré également la réduction du surrisque lié au traitement des sténoses symptomatiques ou d’autres facteurs de risques d’AVC. Le registre international multicentrique ROADSAVER (plus de 2 000 patients) dont les résultats viennent d’être présentés à l’EuroPCR 2022 montre des résultats extrêmement encourageants mettant l’angioplastie et la chirurgie sur un pied d’égalité dans le traitement des sténoses carotidiennes, qu’elles soient asymptomatiques ou symptomatiques avec, à 30 jours, un taux de décès et d’AVC (MAE) de 1,5 % pour les sténoses asymptomatiques et 2,7 % pour les sténoses symptomatiques, et un taux d’AVC majeur de 0,3 % et 1,6 % respectivement. Ces résultats répondent au mieux aux recommandations les plus conservatrices de la prise en charge des sténoses carotidiennes qui recommandent un taux de MAE à 30 jours post revascularisation inférieur à 2 % et à 4 % chez les patients respectivement asymptomatiques et symptomatiques. Enfin, il est important de souligner qu’en plus de la technologie, les techniques de stenting ont évolué grâce à un mélange de techniques radiologiques et de cardiologie interventionnelle ce qui peut potentiellement expliquer la diminution des AVC de « navigation » lors du cathétérisme des troncs supra-aortiques. La voie radiale est également en pleine expansion, permettant d’éviter la navigation dans l’isthme aortique et son effet « rabot ». L’embolie pulmonaire L’embolie pulmonaire (EP), 3 e cause de mortalité cardi vasculaire, estimée environ à 10 % à 1 mois a fait l’objet d’une discussion autour de son traitement percutané par P. Brunot. Sa tolérance est fonction du volume de l’embolie pulmonaire et du terrain sur lequel elle survient. En cas de mauvaise tolérance, le recours à un traitement « agressif » se justifie, le traitement anticoagulant ayant pour effet de limiter l’extension du thrombus et de prévenir les récidives emboliques, mais il n’a pas d’action de lyse sur l’embole lui-même. Ainsi, en cas d’EP à risque intermédiaire élevé et d’EP à haut risque de mortalité se discute le recours soit à la fibrinolyse, soit à l’embolectomie chirurgicale, soit à un traitement instrumental par voie percutanée. Plusieurs méthodes de traitement percutané sont disponibles : la thrombolyse in situ par l’intermédiaire d’un cathéter au contact du caillot, la thrombectomie ou l’association des deux. L’objectif est de diminuer l’obstruction vasculaire et d'améliorer l'état clinique du patient plus rapidement que par l'administration veineuse périphérique de thrombolytiques, ce à moindre risque hémorragique. Les techniques de thrombectomie mécanique agissent par plusieurs mécanismes qui peuvent être associés : fragmentation du caillot, aspiration et/ou piégeage. • Les méthodes manuelles