Rencontres TUC-GIHP-GACI 2023

Session 1 Traitement des bifurcations La technique du provisionnal stenting Nicolas Meneveau a présenté un résumé du dernier consensus de l’ European Bifurcation Club de 2022 sur la technique du provisionnal stenting. Cette technique d’angioplastie qui peut sembler simple, comporte en réalité de nombreux pièges à chacune des étapes qu’il faut bien connaître afin de les anticiper. • Lors de l’étape de mise en place des guides – Privilégier la mise en place du guide dans la branche la plus difficile d’accès en premier, pour éviter d’entremêler les guides lors de la manipulation du second guide. – Connaître les techniques d’accès difficile aux branches filles avec lésions complexes ( pullback, reverse wiring, microcathéter angulé ou double lumière, guides hydrophiles de CTO, prédilatation/athérectomie de la branche mère). • Lors de l’étape de préparation de la lésion – Ne pas hésiter à recourir à l’imagerie endocoronaire (IVUS/ OCT) en cas de calcifications coronaires pour bien évaluer leur extension circulaire, leur profondeur et leur longueur afin d’ajuster au mieux la stratégie de préparation de la lésion. – Se poser la question de la prédilatation éventuelle de la branche fille avant stenting en fonction de la présence d’au moins un des critères suivants : sténose > 90 %, longueur > 10 mm, calcification et/ou angulation importante. • Lors de l’étape du stenting – Le diamètre du stent est défini par le diamètre de la branche mère distale. La longueur du stent doit couvrir l’ensemble de la lésion avec au minimum 6 à 8 mm en amont de la bifurcation afin d’avoir une longueur de maille suffisante pour réaliser le POT (proximal optimisation technique) avec un ballon court au diamètre de la branche mère proximale. – Afin d’éviter l’occlusion de la branche collatérale au moment de l’implantation du stent, il est recommandé de mettre un guide de protection dans la branche fille, et si besoin, préparer au ballon une lésion ostiale et ne pas surdimensionner le stent au moment du déploiement. – En cas de probabilité élevée de « perdre » la branche fille, la technique du ballon piégé peut être utilisée, jailed balloon technique, qui consiste à mettre un petit ballon (1,5 à 2,0 mm de diamètre) dans la branche fille, de façon préventive, avant le déploiement du stent dans la branche mère. En fonction du résultat après stenting de la branche mère, l’inflation de ce ballon piégé à l’ostium de la branche fille sera ou non nécessaire, puis il sera retiré avant de réaliser le POT dans la branche mère. • Lors du POT Il est important de placer le ballon au niveau de la carène avec la branche fille et si nécessaire faire une seconde inflation avec le ballon plus proximal, pour être sûr d’avoir apposé les mailles proximales du stent. Si cette étape est mal réalisée, cela expose au risque de passage de guide sous les mailles du stent, à une déformation lors de passage de ballon pour les étapes suivantes ( kissing, etc.) et à une malapposition des mailles proximales du stent. La compression longitudinale du stent par le cathéter guide ou par une extension de cathéter est une complication qu’il faut savoir prévenir puisqu’elle peut survenir à tout moment en cas de mauvaise manipulation, particulièrement lors du retrait de guides trappés ou de ballons mal dégonflés. En cas de doute sur une déformation du stent, il ne faut pas hésiter à faire une imagerie de rehaussement angiographique voire une imagerie endocoronaire. Enfin, en cas de sténose significative à l’ostium de la branche fille après provisionnal stenting de la branche mère, l’évaluation par FFR a démontré une meilleure discrimination des lésions justifiant d’un traitement complémentaire, comparé au seul aspect angiographique et même à l’imagerie endocoronaire. Cette évaluation fonctionnelle des sténoses ostiales résiduelles peut ainsi permettre de s’affranchir de techniques de bifurcations complexes à 2 stents. Quelle stratégie devant une lésion de bifurcation 1,1,1 ? Pascal Motreff nous a proposé son choix de stratégie devant une lésion de bifurcation 1,1,1. Il nous a rappelé que le provisional stenting s’est imposé comme le choix de référence, mais que certaines lésions complexes telles les vraies bifurcations 1,1,1 pouvaient mériter une stratégie à 2 stents. Néanmoins, quelle que soit la technique, l’angioplastie doit être proposée chez un patient parfaitement préparé par une double antiagrégation plaquettaire et certainement pas ad hoc. Il est essentiel de bien connaître les propriétés d’expansion de chaque stent et de chaque plateforme. Une bonne connaissance des différentes techniques est indispensable et la notion de disparité de calibre des branches est susceptible d’infléchir la stratégie. À calibre égal, il est recommandé de privilégier la branche la plus angulée pour le 1 er stent. Il est essentiel de bien réaliser son POT et de terminer par un kissing balloon en cas de stratégie à 2 stents. La technique en T (TAP technique) est préférée au DKcrush qui nécessite une courbe d’apprentissage et une réalisation très méticuleuse ; ce dernier sera choisi si la branche fille présente une sténose > 70 % avec un angle fermé 70°. La technique du DK Crush Grégoire Rangé nous a rappelé que le DK Crush pouvait être une technique plus simple qu’il n’y paraît, singulièrement dans les lésions du tronc commun complexe. Ses avantages sont une meilleure couverture de l’ostium de la branche fille avec moins de resténose, un risque moins limité d’occlusion de la branche fille par rapport aux autres techniques à 2 stents et moins de risque de compaction du stent proximal sur les lésions du tronc commun car il n’y a pas de piégeage de guide. Néanmoins, cette technique est plus longue, elle est plus facile à réaliser en 7 F avec deux opérateurs, et elle est plus consommatrice de produit de contraste. La lésion doit être parfaitement préparée, le POT après l’implantation du stent dans la branche fille doit bien être fait au diamètre de la branche principale afin de bien « crusher » la partie proximale du stent, avec ensuite un refranchissement, si possible dans la maille proximale suivi d’un kissing balloon . Le choix des stents est lui aussi essentiel en privilégiant les mailes fines de 80 μm. Le kissing final est obligatoire et suivi d’un dernier POT. Session 2 La fermeture du foramen ovale perméable Trois questions ont été posées à 3 experts. À qui proposer une fermeture de FOP ? (Antoine Gommeaux) La fermeture percutanée de FOP est devenue fréquente depuis 2017 et concerne avant tout, pour plus de 3 500 patients/an, un traitement préventif de la récidive d’AVC cryptogénique, une petite proportion de fermeture concernant des patients hypoxiques voire présentant une platypnée-orthodéoxie. La décision de fermeture après réalisation d’une ETO s’appuiera sur des éléments cliniques (score Rope) et des éléments anatomiques (score Pascal). Elle ne nécessite pas de circulation extracorporelle (CEC) dans l’établissement et passe par un apprentissage d’environ 20 procédures et une activité annuelle d’au moins 15 patients. Cette procédure simple concerne environ 105 centres français ; elle est décidée après un staff neurocardiologique. Un registre national parait nécessaire pour l’évaluation des pratiques médicales et leurs résultats. La procédure de fermeture de FOP (Benoît Gérardin) L’objectif de la fermeture de FOP est de supprimer complètement le shunt intermittent droit gauche au travers du FOP sans avoir de complication per et postprocédurale. Chaque équipe, suivant son expertise, pratiquera la fermeture de FOP accompagnée ou non d’une ETO, d’une micro-ETO, d’une échocardiographie intracardiaque ou d’une échocardiographie transthoracique (ETT). La réalisation soigneuse de chacune des étapes de la fermeture de FOP est le garant du succès de la procédure sans complication. Elle comporte : – la ponction veineuse fémorale droite volontiers échoguidée, – une antibioprophylaxie perprocédurale (céphalosporine en l’absence d’allergie), – une anticoagulation perprocédurale (héparine 70 à 100 UI/kg), – la purge soigneuse de la prothèse de fermeture dans son système de chargement, – le chargement sous l’eau de la prothèse dans son introducteur, – Le largage de la prothèse après un contrôle soigneux de son positionnement et sa stabilité, – Le contrôle de l’accès fémoral postprocédure. L’ordonnance de sortie comporte : – une double antiagrégation plaquettaire (aspirine/clopidogrel) pendant 3 mois, – puis une mono antiagrégation jusqu’à 6 mois dans la platypnée-orthodéoxie et au long cours (5 ans voire « à vie ») dans la prévention de l’AVC ischémique, – les recommandations pour la prévention de l’endocardite d’Osler pendant 6 mois. Existe-t-il des complications et quel suivi ? (Pierre Aubry) Comme tout acte interventionnel, la fermeture du FOP peut comporter des complications procédurales. Les plus fréquentes (environ 1/100) concernent l’abord veineux fémoral (saignement). Des complications cardiaques plus rares (environ 1/1 000) peuvent survenir (tamponnade, embolie gazeuse, embolisation de prothèse). Le décès lié à la procédure reste exceptionnel. Un trouble du rythme supraventriculaire peut être observé (environ 5/100 avec symptômes) dans les premières semaines après implantation et sans caractère récidivant par la suite. Le suivi consiste essentiellement à vérifier l’absence de shunt résiduel par un échocardiogramme avec un test aux bulles à 6-12 mois après l’implantation. Session 3 La physiologie coronaire Cette session a permis de faire le point sur certains outils actuels et futurs. La mesure de la microcirculation Gilles Baronne-Rochette a abordé ces nouveaux outils de mesure de la microcirculation. De nombreux index ont été développés pour explorer le compartiment épicardique et microcirculatoire. Si pour l’exploration de l’étage épicardique, plusieurs index sont disponibles (FFR, iFR, QFR), en pratique clinique, pour la microcirculation ce sont finalement les index adoptant la thermodilution