Le patient polyvasculaire - Évaluation préopératoire du patient polyvasculaire avant chirurgie vasculaire

Évaluation du risque chirurgical Les complications cardiovasculaires sont responsables d’environ la moitié des décès périopératoires en chirurgie vasculaire. L’IDM périopératoire survient chez 2 à 15 % des opérés, parmi lesquels 25 à 30 % décèdent de cette complication. La prévalence de l’ischémie myocardique asymptomatique périopératoire est de 15 à 25 %. À chaque type d’opération est associée une réponse au stress induit par le choc opératoire. Cette réponse est initiée par l’atteinte tissulaire et transmise par des facteurs neuroendocriniens qui favorisent l’hypertension artérielle et la tachycardie. La spoliation sanguine peropératoire aggrave aussi le stress opératoire. Ce stress augmente la demande myocardique en oxygène et l’hypercoagulabilité du sang, pouvant favoriser la thrombose coronaire. L’ampleur de ces changements est corrélée à l’importance et à la durée de la chirurgie. Bien que le profil du patient et son risque d’insuffisance coronaire permettent de mieux prédire le devenir postopératoire, l’évaluation du risque chirurgical participe aussi à l’évaluation de son pronostic périopératoire. On définit trois types de chirurgie en fonction du taux d’événements (décès cardiovasculaires ou infarctus du myocarde à 30 jours) : chirurgie à faible risque pour un risque 1 %, à risque intermédiaire de 1 à 5 %, et à haut risque > 5 %. Il est intéressant de noter que, dans ces nouvelles recommandations, la chirurgie carotidienne et la chirurgie endovasculaire aortique pour anévrisme (stent aortique) sont qualifiées de chirurgie à risque intermédiaire au même titre que l’angioplastie périphérique. Seules la chirurgie aortique à ciel ouvert et la chirurgie artérielle périphérique sont considérées comme à haut risque. La réalisation de chirurgie par voie laparoscopique ne dispense pas de l’évaluation du risque cardiaque car le pneumopéritoine nécessaire pour la procédure favorise la diminution du retour veineux et l’aggravation d’une insuffisance cardiaque préexistante. Ces éléments mettent en évidence l’intérêt d’une évaluation des antécédents du patient et d’une évaluation de la prévalence d’insuffisance coronaire dans cette population. C’est dans cette perspective que des index de risque cardiaque en cas de chirurgie non cardiaque ont été mis au point, afin d’évaluer les risques de morbidité et de mortalité postopératoires. L’index de Lee est le plus utilisé et est basé sur l’étude d’une population de 2 893 patients devant subir différents types d’intervention dont 21 % de chirurgie vasculaire. Cet index de 6 paramètres (1 point chacun) associe le risque chirurgical à des données cliniques. On décompte cinq facteurs de risque cliniques (antécédent de cardiopathie ischémique, antécédent d’AVC, insuffisance cardiaque, diabète insulinodépendant, atteinte rénale) associés à un sixième facteur qui est la chirurgie à haut risque. Un index calculé à 0, 1, 2 et ≥ 3 correspond respectivement à un risque de 0,4 ; 0,9 ; 7 et 11 % de complications cardiaques majeures. Cette classification a démontré qu’elle est peu adaptée pour les patients avec de multiples facteurs de risque. C’est dans cette optique que d’autres classifications comme celle d’Erasmus ont vu le jour. Les biomarqueurs Dans le contexte périopératoire, les marqueurs biologiques peuvent être divisés en marqueurs de l’ischémie myocardique, de l’inflammation ou de la dysfonction VG. Les marqueurs de l’ischémie myocardique les plus sensibles et les plus parlants pour le pronostic restent la troponine T et I (cTnT et cTnI). Une élévation, même modérée, représente un élément pronostique péjoratif, comme les études de cohortes et les essais cliniques l’ont récemment démontré (TACTICS- TIMI18, FRISC II, OPTUSTIMI). Si les marqueurs de l’inflammation comme la CRP ultrasensible ont démontré leur intérêt pronostique en cas d’insuffisance coronaire, leur évaluation en périopératoire de chirurgie vasculaire n’a jamais vraiment été évaluée. On a démontré la valeur pronostique en préopératoire du niveau de BNP et de NT-proBNP sur la mortalité à long terme et la survenue d’événements cardiaques après chirurgie vasculaire à haut risque. Leurs dosages en préopératoire peuvent donc avoir un intérêt pronostique. Évaluation des capacités fonctionnelles Même si ce type d’évaluation est plus adapté pour la chirurgie thoracique car il donne une idée de la capacité pulmonaire, des études ont montré son intérêt dans l’évaluation du risque cardiaque postchirurgie non cardiaque. Dans ces conditions, on peut admettre que la normalité des capacités fonctionnelles d’un patient présage d’un bon pronostic postopératoire, même en présence d’une cardiopathie ischémique stable ou de plusieurs facteurs de risque, et qu’il peut subir sa chirurgie sans la nécessité de réaliser des tests d’ischémie. Dans le cas contraire, on devra modifier la prise en charge préopératoire. Imagerie non invasive Ce type d’imagerie a pour but de rechercher trois paramètres : - l’ischémie myocardique ; - la dysfonction VG ; - la dysfonction valvulaire. La stratégie de recherche de l’ischémie myocardique doit être similaire à celle envisagée chez des patients ne devant pas subir une intervention chirurgicale. Le but de ces tests sera non seulement d’évaluer la nécessité d’une revascularisation coronaire, mais aussi de conseiller le patient sur son risque cardiovasculaire global. En cas de chirurgie vasculaire et de toutes autres chirurgies considérées à haut risque ou à risque intermédiaire, la réalisation d’un ECG et, quand on le peut, d’une échocardiographie doit être systématique. C’est ce dernier examen qui est l’outil de choix pour détecter et évaluer la recherche d’une valvulopathie. ECG d’effort et scintigraphie myocardique Ces deux examens ont démontré sur plusieurs métaanalyses une valeur prédictive positive basse, mais une très haute valeur prédictive négative. En cas de difficulté pour réaliser un effort maximal chez des patients devant subir une intervention chirurgicale vasculaire périphérique, les tests pharmacologiques sont des alternatives souhaitables. Plusieurs métaanalyses ont montré que la présence d’une ischémie myocardique 20 % ne modifie pas le risque postopératoire. Les patients avec une ischémie plus étendue ont un risque postopératoire accru, allant jusqu’à un risque relatif de 11,0 (IC : 5,8-20,0). Cependant, au cours de ces dernières années, l’amélioration du traitement médical a diminué la valeur prédictive positive de ces examens pour la survenue d’événements cardiaques périopératoires, même en présence d’une ischémie myocardique réversible détectée par le test pharmacologique. En cas d’absence complète d’ischémie myocardique, le pronostic reste excellent. Échocardiographie de stress C’est l’examen de référence chez le patient polyvasculaire qui ne peut atteindre le seuil nécessaire à la détection d’une ischémie myocardique lors d’un test d’effort, du fait de la limitation induite par l’artérite sousjacente. Ce test permet de donner une information sur la fonction du VG, l’existence d’une valvulopathie et la présence d’une ischémie ou d’une viabilité myocardique et son étendue. Une métaanalyse récente retrouve une sensibilité et une spécificité importantes pour la mortalité périopératoire et l’IDM (85 et 70 % respectivement). Cet examen peut se réaliser en toute sécurité avec une tolérance raisonnable des patients (taux minime d’hypotension avec diminution > 40 mmHg ou arythmie significative). Comme les autres tests d’ischémie, l’échographie de stress a une VPP faible (25 à 45 %) et une VPN importante (90 à 100 %). Une métaanalyse récente montre une efficacité comparable de la DES (dobutamine stress écho) et de la scintigraphie au dipyridamole. Cependant, chez des patients avec moins de 3 facteurs de risque cliniques et subissant une chirurgie vasculaire, la prise de traitements médicamenteux permet de diminuer le risque cardiovasculaire postopératoire sans nécessité de réaliser un test d’ischémie préalable. Ainsi, l’étude multicentrique DECREASE II, utilisant l’échographie dobutamine chez des patients sous bêtabloquants devant subir une chirurgie vasculaire, a montré que la détection d’une ischémie myocardique n’améliore pas la prise en charge de ces patients en postopératoire. Il n’a pas été retrouvé de différence de mortalité cardiovasculaire ou d’IDM à 30 jours dans le groupe DES vs sans DES (1,8 vs 2,3 ; OR : 0,78 ; IC : 0,28-0,21). On recommande donc la réalisation d’un test d’ischémie chez les patients devant subir une chirurgie à haut risque avec > 3 facteurs de risque cliniques (recommandation classe IC), et également en cas de chirurgie à risque intermédiaire (recommandation classe IIb, C). Ce test d’ischémie n’est pas recommandé en cas de chirurgie à faible risque. IRM et scanner cardiaque C’est la présence d’une ischémie myocardique, plus que celle de lésions coronaires anatomiques, qui est associée à une augmentation du risque cardiaque postopératoire. C’est pourquoi on favorisera la réalisation de tests fonctionnels à l’imagerie simple des coronaires. Des données récentes montrent l’intérêt de l’IRM cardiaque avec analyse de la cinétique segmentaire associée à la perfusion, avec une sensibilité de recherche d’ischémie de 91 % et une spécificité de 81 %. L’IRM associée à la dobutamine, réalisée chez 102 patients en préopératoire d’une chirurgie à haut risque, avec la présence d’un nouveau segment de contractilité anormale (considéré comme marqueur d’ischémie myocardique) était, après analyse multivariée, le paramètre le plus puissant de prédiction de survenue d’événements cardiaques périopératoires. Le scanner cardiaque permet l’évaluation des calcifications coronaires et des lésions coronaires avec une sensibilité de 82 % et une spécificité de 91 % (8 études, 2 726 vaisseaux analysés). Coronarographie Cet examen invasif est rarement indiqué au final, afin d’évaluer le risque cardiaque d’une chirurgie vasculaire. Il manque des études randomisées pour évaluer son