Place de l’imagerie cardiovasculaire non invasive dans le dépistage de la maladie coronaire

Le dépistage chez les patients symptomatiques Le dépistage par les examens non invasifs ne doit pas être effectué chez les patients symptomatiques avec SCA ST+ ou ST-. Ces patients doivent bénéficier d’emblée d’une coronarographie. Chez les patients symptomatiques stables (angor de classe I à III de la Société canadienne de cardiologie), le dépistage de l’ischémie myocardique à pour but, d’une part, d’améliorer la qualité de vie du patient en traitant des symptômes et, d’autre part, de diminuer le risque d’événements cardiovasculaires majeurs immédiats et à long terme. En effet, il a été démontré que l’ischémie myocardique (symptomatique ou silencieuse) (1) était un facteur prédictif important et indépendant d’événements cardiovasculaires majeurs chez les patients coronariens connus tout comme chez les patients en prévention primaire. Ainsi, l’objectif du dépistage est d’identifier les patients à risque (2). Le dépistage chez les patients asymptomatiques La prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) varie selon les études. La population la plus à risque d’IMS est la population diabétique. On observe un rapport de fréquence de 2 à 6 entre les populations non diabétiques et diabétiques (3). Le principal objectif du dépistage de l’IMS chez l’asymptomatique est de diminuer le risque d’événements cardiovasculaires grâce à une meilleure prise en charge thérapeutique. En effet, les patients coronariens présentant une IMS ont le même pronostic que les patients coronariens symptomatiques, souvent traités plus agressivement en raison de leurs symptômes (2). Le dépistage de l’IMS a également pour objectif d’évaluer l’étendue de l’ischémie étroitement liée au pronostic. Les outils et les modalités de dépistage chez l’asymptomatique en prévention primaire dépendent de l’estimation du risque cardiovasculaire. Pour exemple, dans l’étude DIAD (Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetics) (4), 21 % des patients diabétiques ayant au moins deux facteurs de risque (sur 522 patients au total) présentaient une ischémie myocardique. En cas d’IMS, des sténoses coronaires significatives n’étaient retrouvées que chez 30 à 60 % des patients. L’explication d’une telle discordance réside probablement dans une dysfonction endothéliale entraînant une diminution du flux coronaire sur des coronaires angiographiquement saines (5). Évaluation du risque cardiovasculaire Il existe un très grand nombre de scores (> 100). Les scores les plus répandus sont le modèle SCORE de l’ESC et le score de Framingham (6). La cohorte de Framingham a suivi 5 345 patients entre 30 à et 74 ans, pendant 12 ans, avec comme critère principal la survenue d’un événement cardiovasculaire (IDM et décès), en fonction de l’âge, du sexe, du cholestérol total, du HDL-cholestérol, du statut tabagique, de la pression artérielle, et permet de proposer une formule de calcul de score de risque (6,7). Elle est moins bien adaptée en dehors des États-Unis, mais reste globalement applicable aux différentes ethnies mondiales (7). Ce score permet de définir 3 groupes de patients : - les patients à faible risque (score de Framingham inférieur à 6 % à 10 ans (7)). Ces patients ne présentant aucun facteur de risque cardiovasculaire « classique » : pas de tabagisme, cholestérol total 2 g/l, HDL-cholestérol > 0,40 g/l, pression artérielle 120/80, glycémie 1,10 g/l, indice de masse corporelle 25 kg/m2 et pas d’hérédité cardiovasculaire . Le dépistage de l’ischémie silencieuse dans cette population n’est pas recommandé, car il n’est pas conforme aux recommandations de l’OMS ; - les patients à risque intermédiaire (score de Framingham compris entre 6 et 20 %). Ce sont les patients présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire (en dehors de l’hyperglycémie, qui classe d’emblée les patients en haut risque) : tabagisme actif, cholestérol total > 2 g/l, LDL-cholestérol > 1,6 g/l, pression artérielle > 140/90, âge > 50 ans chez les hommes, et > 60 ans chez les femmes ou hérédité coronarienne. Le dépistage de l’ischémie silencieuse se discute au cas par cas. Un patient à risque intermédiaire mais ayant un score calcique élevé (> 400 unités d’Agatston) doit être reclassé dans le groupe des patients à haut risque ; - les patients à haut risque (score de Framingham > 20 %) : patients en prévention secondaire d’un événement cardiovasculaire coronarien (syndrome coronaire aigu, angor avec coronaropathie documentée, revascularisation coronaire chirurgicale ou endovasculaire) ou cérébral (accident vasculaire cérébral transitoire ou constitué, endartériectomie carotidienne) ou artériel périphérique (revascularisation des artères périphériques) ; ou patients en prévention primaire avec une athérosclérose infraclinique importante (sténose carotidienne > 50 %, sténose d’une artère périphérique > 50 %, anévrisme de l’aorte abdominale de plus de 30 mm), diabétiques de type 2, pression artérielle > 180/90 mmHg, cholestérol total > 3,2 g/l ou LDL-cholestérol > 2,4 g/l (8). Le dépistage de l’ischémie silencieuse est recommandé. Le modèle SCORE de l’ESC est basé sur des données regroupant 12 études européennes de cohorte (n = 205 178) couvrant une grande étendue géographique à différents niveaux de risque cardiovasculaire (9). Les données de SCORE portent sur plus de 3 millions de personnes-années d’observation et 7 934 événements cardiovasculaires fatals. Ce score évalue le risque de maladie cardiovasculaire fatale, en tenant compte de l’âge, du sexe, du tabagisme, de la pression artérielle et du cholestérol sanguin ou du rapport cholestérol total/HDL. Il présente le risque absolu de maladie cardiovasculaire et la part des facteurs de risque modifiables sur un graphique circulaire. L’effet attendu de l’intervention est calculé d’après les résultats de larges essais cliniques randomisés sur l’hypertension et l’hypercholestérolémie (formule disponible sur internet). Les examens complémentaires et le dépistage de l’ischémie silencieuse Les tests de dépistage d’une ischémie myocardique sont loin d’être systématiques et leur indication est guidée par l’évaluation du risque cardiovasculaire global (8). • L’échocardiographie est recommandée (classe IIbB) uniquement en cas d’hypertension artérielle ou d’anomalies sur l’ECG de repos (10,11), à la recherche d’une hypertrophie ventriculaire gauche, d’un remodelage concentrique ou d’une dysfonction ventriculaire gauche. • L’électrocardiogramme d’effort sur bicyclette ou sur tapis (14) (classe IIbB) (12) présente des sensibilité et spécificité pour la détection d’une ischémie myocardique de 70 %. La valeur prédictive d’un test d’effort maximal négatif est très bonne. Il permet également l’évaluation de la capacité à l’effort qui est un marqueur pronostique (14). Le calcul du score de Duke Treadmill prend en compte la capacité à l’effort, les modifications du segment ST, la présence de symptômes et est prédictif de risque de maladie cardiovasculaire (14,13). • L’échocardiographie de stress est pratiquée soit au cours d’un effort sur lit ergométrique semiallongé, soit au cours d’un stress pharmacologique (dobutamine ± atropine), aidée au besoin d’un agent de contraste (Sonovue ®). Ses sensibilité et spécificité pour la détection d’une ischémie myocardique sont de 85 % à 90 % (14). La détection d’une ischémie myocardique est basée sur l’analyse de l’amélioration de la cinétique (épaississement pariétal) de l’ensemble des segments myocardiques, l’absence d’ischémie se traduisant par une hyperkinésie homogène à l’effort. Elle est couplée à une surveillance classique ECG et pression artérielle. • La scintigraphie myocardique d’effort ± Persantine ® présente une sensibilité et une spécificité globalement superposables à l’échographie de stress (85 % à 90 %), avec une spécificité peut-être un peu plus faible. Les recommandations soulignent bien que la scintigraphie myocardique d’effort a sa place pour l’évaluation des patients symptomatiques, ou en bilan préopératoire, et non pas en pratique courante chez les patients asymptomatiques, puisqu’elle expose le patient à une irradiation de 5-40 mSv. Les traceurs utilisés sont le thallium 201 (201Tl), le MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitril) marqué au technétium99mTc et la tétrofosmine marquée au 99mTc (15). Le MIBI est capté par les myocytes lors du premier passage, et sa distribution reflète la perfusion myocardique lors de l’injection suivant le principe de Fick. Sa concentration reste constante, permettant de mesurer son activité plusieurs heures après son injection, contrairement au thallium 201Tl, qui nécessite une acquisition rapidement après son injection. L’irradiation est moindre pour le MIBI et la qualité d’image globalement supérieure au thallium. Le patient réalise une épreuve d’effort sur ergocycle suivant le protocole classique de Bruce. En cas d’anomalies, le patient est habituellement repris plusieurs heures après pour acquérir les images de repos. En cas de capacité à l’effort insuffisante, une injection de dipyridamole (à la dose de 0,76 mg/kg) ou plus rarement de dobutamine (en cas de contre-indication au dipyridamole) peut être nécessaire. • L’IRM de stress pharmacologique peut se faire après injection de dobutamine (± atropine) ou d’adénosine. L’injection de dobutamine, comme en échographie, permet une analyse de la contraction myocardique : la détection d’une ischémie myocardique est basée sur l’analyse de l’épaississement pariétal de l’ensemble des segments myocardiques, l’absence d’ischémie se traduisant par une hyperkinésie homogène. Le stress sous injection d’adénosine est basé sur le vol coronaire et l’analyse de perfusion sur des séquences de premier passage permet de conclure quant à l’existence d’une ischémie myocardique. Certains centres associent l’injection de dobutamine à celle d’adénosine. Les sensibilité et spécificité sont d’environ 85 à 90 %, donc proches de celles de l’échographie de stress ou de la scintigraphie (16). Certains auteurs tentent d’avoir