Aorte et artères périphériques : quelles nouveautés en 2024 ?

Maladie artérielle périphérique Les troncs supra-aortiques Artères carotides Le dépistage des sténoses caro tidiennes dans la population générale n’est actuellement pas recommandé. En revanche, il présente un intérêt dans la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) dans une population sélectionnée de plus de 60 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV) ou en prévention secondaire d’une maladie coronarienne ou d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), chez les patients hémodialysés, devant la présence d’un souffle carotidien ou d’un antécédent d’irradiation cervicale. La sténose carotidienne est définie par une réduction de calibre de la lumière artérielle > 50 % selon la méthode NASCET. L’utilisation de la méthode ECST n’est pas recommandée. L’imagerie de première intention pour le dépistage et la surveillance est l’échographie Doppler dont l’une des limites est la présence de calcifications importantes. Le traitement de la sténose carotidienne asymptomatique (figure 1A) repose sur les modifications du mode de vie et le traitement des FDRCV. Le bénéfice clinique du traitement antithrombotique n’est pas prouvé mais doit être considéré pour la sténose asymptomatique si le risque hémorragique est faible (recommandation IIa). Le bénéfice de la revascularisation (chirurgie ou stenting) d’une sténose carotidienne asymptomatique n’est pas établi. Cette technique ne doit pas être proposée pour une sténose entre 50 et 60 % NASCET. Entre 60 % et 99 %, la revascularisation est proposée au sous-groupe de patients présentant des facteurs cliniques de vulnérabilité de plaque (présence d’infarctus silencieux homolatéraux, ou un antécédent d’AVC ou AIT controlatéral) ou radiologiques (plaque hypoéchogène, présence de « high intensity transient signals » [HITS]), hémorragie intraplaque en imagerie par résonance magnétique [IRM]). Pour les sténoses symptomatiques (figure 1B), une revascularisation peut être proposée aux patients porteurs d’une sténose carotidienne entre 50 et 99 % (avec un plus faible niveau de preuve entre 50 et 69 %), dans les 14 jours suivant l’AVC ou AIT, avec un meilleur bénéfice de l’endartériectomie carotidienne comparée au stenting. Pour les sténoses symptomatiques sans indication de revascularisation ( 50 %), une biantiagrégation plaquettaire est recommandée pour 21 jours puis une mono-antiagrégation plaquettaire par aspirine ou clopidogrel au long cours. En effet, après traitement chirurgical, le clopidogrel peut être arrêté alors qu'après stenting, il faut poursuivre la biantiagrégation plaquettaire pendant 4 semaines. Figure 1. Algorithme de prise en charge des sténoses carotidiennes pour les patients asymptomatiques (A) et pour les patients symptomatiques (B). ARM : angiographie par résonance magnétique ; Angio-TDM : tomodensitométrie injectée au temps artériel Artères sous-clavières Les sténoses artérielles sous-clavières peuvent être suspectées devant une différence de pression artérielle systolique (PAS) de plus de 10-15 mmHg. La méthode de dépistage de référence est l’échographie Doppler. Une revascularisation doit être envisagée (recommandation IIa) en cas d’AVC/AIT du territoire vertébro-basilaire, de syndrome de vol coronaire sous-clavier, d’abord d’hémodialyse homolatéral ou d’une altération de la qualité de vie selon l’échelle « Health-Related Quality of Life » (HRQoL). Elle peut être discutée également chez les patients nécessitant un pontage coronarien impliquant l’artère mammaire interne ou chez les patients déjà pontés avec récidive de cardiopathie ischémique. Des options chirurgicales ou endovasculaires existent mais les stratégies endovasculaires sont privilégiées en raison de leur plus faible taux de complications. Les artères viscérales Artères rénales Les sténoses d’artères rénales sont d’étiologie athéromateuse dans 90 % des cas et touchent l’ostium de l’artère rénale. Elles doivent être suspectées en cas d’hypertension artérielle (HTA) réno-vasculaire, d’altération de la fonction rénale et/ou d’œdème pulmonaire aigu (OAP) flash. L’échographie Doppler est l’examen de première intention, mais doit être complété en cas de sténose par une imagerie en coupes non invasive (tomodensitométrie [TDM] ou IRM). L’indication d’une revascularisation prend en compte les paramètres de la viabilité rénale (taille, différenciation cortico-médullaire, protéinurie, index de résistance) et la présence de facteurs de risque définis comme la présence d’une sténose évolutive, d’une HTA résistante, d’un déclin rapide de la fonction rénale, d’un OAP flash ou d’un rein unique. En cas de sténoses > 70 % bilatérales, la revascularisation est recommandée en présence de critères de viabilité rénale et de FDRCV. En cas de sténose unilatérale > 70 %, la revascularisation s’envisagera uniquement après l’optimisation du traitement médical. La technique recommandée est l’angioplastie stenting. La place de la chirurgie est limitée aux échecs du traitement endovasculaire. Une bi-antiagrégation plaquettaire devra être maintenue 1 mois, relayée par une simple antiagrégation plaquettaire au long cours. Artères digestives L’ischémie mésentérique aiguë se diagnostique en première intention par TDM injectée au temps artériel (angio-TDM) et nécessite la plupart du temps, un traitement de reperfusion en urgence. L’ischémie mésentérique chronique inclut des douleurs abdominales post-prandiales et des symptômes gastro-intestinaux. L’examen de première intention est l’échographie Doppler, complété par un angio-TDM. La revascularisation des sténoses asymptomatiques n’est pas recommandée. En revanche en cas de sténose symptomatique, une angioplastie stenting peut être proposée après évaluation spécialisée par une équipe médico-chirurgicale vasculaire. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) Dépistage et présentation clinique de l’AOMI En raison de l’augmentation du risque cardiovasculaire chez les patients atteints d’AOMI, y compris dans les formes asymptomatiques (mortalité cardiovasculaire à 5 ans estimée à 9 %), le dépistage par la mesure de l’index de pression systolique (IPS) reste essentiel, notamment chez les patients diabétiques. Définie par un IPS 0,9, l’AOMI peut être silencieuse, ou s’exprimer cliniquement par une claudication intermittente, et évoluer ensuite vers son stade le plus sévère, l’ischémie critique. Celle-ci se définit par une pression de cheville 50 mmHg, par une pression d’orteil 30 mmHg, ou encore par une TcPO2 30 mmHg, associée à des douleurs ischémiques de repos ou des troubles trophiques installés depuis plus de 2 semaines. L’évolution de la maladie à 5 ans est estimée à 7 % de passage d’un état asymptomatique à une claudication intermittente, et à 21 % de la claudication intermittente vers l’ischémie critique. Prise en charge médicale de l’AOMI Que l’AOMI soit symptomatique ou non, sa prise en charge débute par un contrôle rigoureux des FDRCV, dont le sevrage tabagique et la prescription de statines et d’antihypertenseurs. Les nouvelles recommandations proposent pour le patient avec AOMI symptomatique la bithérapie antithrombotique par aspirine 100 mg + rivaroxaban à dose vasculaire (2,5 mg le matin et 2,5 mg le soir) pour réduire l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs et l’ischémie de membre, au prix faible d’un surrisque hémorragique (étude COMPASS) (1). Cette bithérapie s'adresse en priorité aux patients à haut risque thrombotique (ischémie critique, revascularisation ou amputation antérieure) ou avec des comorbidités (insuffisance cardiaque, diabète ou maladie polyvasculaire) (recommandation de grade IIa). Options de revascularisation Chez les patients claudicants, une rééducation à la marche, idéalement supervisée est à envisager en première intention (recommandation de grade I). Une revascularisation peut être envisagée chez ces patients après une rééducation supervisée bien conduite d’au moins 3 mois. Les techniques endovasculaires et chirurgicales dépendent de la localisation des lésions. • Lésions aorto-iliaques Les approches endovasculaire et chirurgicale sont toutes deux envisageables. L’angioplastie transluminale au ballon, avec ou sans stent, permet de traiter les lésions iliaques communes et externes. Bien que l’approche endovasculaire présente une morbi-mortalité plus faible à court terme, sa perméabilité primaire reste inférieure à celle de la chirurgie ouverte à moyen terme. • Lésions fémoro-poplitées La revascularisation endovasculaire est souvent privilégiée, y compris dans les lésions complexes et en particulier chez les patients à haut risque chirurgical, malgré une perméabilité limitée notamment lors de la pose de stent dans les zones de flexion. Les ballons et stents actifs ont amélioré la perméabilité à long terme, contrairement aux dispositifs recouverts de paclitaxel dont l’utilisation est désormais restreinte. L’approche chirurgicale est préférée en cas de disponibilité d’une veine autologue. • Lésions infra-poplitées Les lésions infra-poplitées sont abordées secondairement aux lésions proximales, ou lors de la même procédure. Chez les patients en ischémie critique, une prise en charge pluridis - ciplinaire est cruciale pour élaborer rapidement une stratégie de reperfusion, qu’elle soit endovasculaire ou chirurgicale. Les taux d’amputation à 2 ans ne diffèrent pas significativement selon les techniques (étude BASIL) (2), sauf lorsqu’une veine autologue est disponible, auquel cas la chirurgie semble préférable (étude BEST-CLI) (3). Stratégies antithrombotiques après revascularisation La biantiagrégation plaquettaire d'une durée d'1 à 3 mois après la revascularisation améliore la perméabilité artérielle, sans pour autant réduire la mortalité cardiovasculaire (recommandation IIb). La bithérapie par aspirine 100 mg + rivaroxaban 2,5 mg x 2 par jour en post-revascularisation montre également une réduction significative des événements cardiovasculaires, par rapport à l’aspirine seule