Diagnostic et prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophique - Les recommandations 2014 de la SEC

Définition : HVG inexpliquée en imagerie de coupes Chez l’adulte, la CMH est définie par la présence d’une augmentation de l’épaisseur pariétale d’au moins un segment myocardique ventriculaire gauche ≥ 15 mm, mise en évidence par n’importe quelle technique d’imagerie (échographie, IRM ou scanner), et non expliquée uniquement par les conditions de charge cardiaque. L’épaisseur maximale en diastole de la paroi du ventriculaire gauche doit être mesurée sur des coupes bidimensionnelles à la base, en médioventriculaire et à l’apex. Pour le dépistage familial chez l’adulte, un seuil ≥ 13 mm est exigé. Chez l’enfant, un épaississement pariétal ventriculaire gauche ≥ 2 déviations standards au-dessus de la moyenne prédite par l’âge, le sexe, la taille et le poids permettent le diagnostic. Étiologies : sarcomériques supposées ou démontrées, mais pas seulement La CMH est le plus souvent due à une mutation morbide sur un gène codant pour une protéine du sarcomère cardiaque, mutation retrouvée par l’analyse génétique (40-60 %) ou seulement suspectée sans preuve biologique (25-30 %). La grande majorité des mutations est située sur les gènes codant pour la protéine C ou la bétamyosine cardiaques. Dans 5 à 10 % des cas, d’autres étiologies sont retrouvées, avec notamment chez l’adulte des causes génétiques rares (maladie de Fabry, maladie mitochondriale, amylose familiale à transthyrétine [ATTR]), ou non génétiques (amylose sénile, amylose à chaînes légères secondaire à un myélome). Bilan initial : rechercher les signes évocateurs de maladie de surcharge ou infiltrative Le bilan initial doit comporter un arbre généalogique, un interrogatoire, un examen clinique, un ECG, des éléments d’imagerie cardiaque et des examens de laboratoire. L’ensemble permet de faire émerger des signes d’alertes pour une cause non sarcomérique qui va entraîner des examens plus spécialisés. Dans le cas contraire, le dépistage génétique à la recherche d’une mutation morbide sur un des gènes codant pour une des protéines du sarcomère cardiaque, devrait être systématique. Les signes d’alertes sont les suivants : Symptômes ou signes cliniques - anomalies neurosensorielles, orientant vers une maladie mitochondriale ou une maladie de Fabry ; - atteintes visuelles, orientant vers une maladie mitochondriale, une amylose ATTR ou une maladie de Fabry ; - syndrome du canal carpien, notamment bilatéral chez l’homme, orientant vers une amylose ATTR ; - faiblesse musculaire, orientant vers une maladie mitochondriale ; - ptosis palpébral, orientant vers une maladie mitochondriale ; - angiokératomes ou hypohydrose, orientant vers une maladie de Fabry. ECG - PR court, orientant vers une maladie mitochondriale ou une maladie de Fabry ; - BAV complet, orientant vers les mêmes étiologies mais aussi l’amylose ; - microvoltage, retrouvé chez près de 50 % des patients avec amylose AL et 20 % des patients avec amylose ATTR. Échographie - HVG concentrique, orientant vers une amylose, une maladie de Fabry ; - hypokinésie ventriculaire gauche, avec ou sans dilatation cavitaire, orientant vers une maladie mitochondriale, une amylose ATTR, une maladie de Fabry ; - épanchement péricardique, orientant vers une amylose ; - hypertrophie du ventricule droit, orientant vers une amylose, une maladie de Fabry ; - aspect granité du myocarde septal, orientant vers une amylose. Biologie Certains dosages biologiques doivent être systématiques, liés à la sévérité de la maladie ou aggravant les symptômes : - NFS, à la recherche d’une anémie ; - élévation du BNP ou du NTproBNP ou de la troponine T, de mauvais pronostic ; - dysthyroïdie ; - insuffisance rénale. D’autres peuvent orienter vers une étiologie spécifique : - dysfonction rénale avec protéinurie (amylose, Fabry, maladie mitochondriale) ; - cytolyse hépatique (maladie mitochondriale) ; - élévation des CPK (maladie mitochondriale) ; - pic monoclonal ou une protéinurie (amylose) ; - hyperglycémie (maladie mitochondriale) ; - augmentation des lactates (maladie mitochondriale) ; - dosage systématique de l’activité intraleucocytaire alphagalactosidase A à la recherche d’une maladie de Fabry chez l’homme de plus de 30 ans (chez la femme, le test n’est pas sensible et la génétique est préférée). Imagerie et examens complémentaires Recherche systématique d’une obstruction de repos ou provoquée L’obstruction intraventriculaire gauche est présente chez environ 60-70 % des patients, soit au repos, soit provoquée. Les tests de provocation doivent inclure la manoeuvre de Valsalva, éventuellement le passage de la position accroupie à la position debout et le test d’effort. L’obstruction est considérée comme présente si ≥ 30 mmHg et comme cliniquement significative si ≥ 50 mmHg. Il est capital que le mécanisme de l’obstruction (sous-aortique due au SAM, due à une membrane sous-aortique, à des anomalies mitrales, ou médioventriculaire) soit au mieux précisé. Tous les patients doivent avoir systématiquement une échographie Doppler de repos et après manœuvre de Valsalva, voire debout si aucun gradient n’est provoqué par les manœuvres antérieures. Chez les patients symptomatiques chez lesquels le gradient spontané ou provoqué par les manœuvres précédentes reste 50 mmHg, une échographie d’effort est recommandée afin de dépister un gradient d’effort. Évaluation systématique de la fonction diastolique à l’échographie Une évaluation systématique de la fonction diastolique ventriculaire gauche est recommandée : Doppler pulsé transmitral, DTI à l’anneau mitral, flux veineux pulmonaire, pression artérielle pulmonaire systolique, taille de l’oreillette gauche. IRM cardiaque, conseillée sans être obligatoire L’IRM cardiaque doit être réalisée par des équipes habituées à ce genre de cardiopathie, et est recommandée dans tous les cas lorsque l’échographie n’est pas optimale. Elle devra aussi être envisagée même chez les patients ayant une échographie de bonne qualité afin de mieux évaluer l’anatomie, la fonction ventriculaire et l’étendue de la fibrose myocardique (clichés tardifs après injection de gadolinium). L’IRM devrait aussi être envisagée chez les patients ayant une suspicion d’hypertrophie ou d’anévrisme apical, ou suspects d’amylose cardiaque, et peut être aussi prescrite avant thérapeutique invasive (ablation par alcool ou chirurgie). Scintigraphie osseuse, en cas de suspicion d’amylose La prescription d’une scintigraphie osseuse est recommandée en cas de suspicion d’amylose ATTR, ces patients fixant de manière très anormale le traceur (99mTC-DPD) au niveau myocardique, de manière très spécifique. Scanner cardiaque, d’intérêt limité Le scanner cardiaque n’a d’intérêt qu’en cas d’échographie peu satisfaisante ou de contre-indication à l’IRM. Holter ECG, de préférence sur 48 heures Il permet de vérifier l’existence d’arythmies auriculaires ou ventriculaires. Tests d’effort, avec évaluation de la réponse tensionnelle L’évaluation à l’effort se fait au mieux par test d’effort cardiopulmonaire (VO2), recommandé dans tous les cas chez les patients sévèrement symptomatiques lorsqu’une thérapeutique agressive (transplantation cardiaque, assistance) est prévue. Elle devrait également être envisagée chez tous les patients pour évaluer la sévérité le mécanisme de l’intolérance à l’effort, ou avant ablation septale. En cas d’impossibilité, le test d’effort classique (ECG sur tapis roulant ou bicyclette) peut être utilisé. Dans tous les cas, il faut mesurer la pression artérielle à l’effort, une élévation anormale (≤ 20 mmHg) ou une chute tensionnelle (≥ 20 mmHg) ayant avant 40 ans une valeur pronostique (mort subite). Prise en charge des symptômes en cas de CMH obstructive : d’abord les médicaments La conduite à tenir est basée sur la démonstration d’une obstruction sous-aortique ≥ 50 mmHg, soit au repos, soit à défaut après manœuvre de Valsalva, sinon après passage de la position accroupie à la position debout, ou en dernier recours chez le patient symptomatique par échographie d’effort. Médicaments Lorsque le seuil de 50 mmHg est dépassé, les bêtabloquants doivent être prescrits en première intention à la dose maximale tolérée pour améliorer les symptômes chez les patients symptomatiques. En cas d’intolérance ou de contre-indication le vérapamil à la dose maximale tolérée peut être utilisé. Le disopyramide à la dose maximale tolérée est recommandé en association au bêtabloquant (ou au vérapamil si ce n’est pas possible) en cas de symptômes persistants. En cas d’intolérance aux bêtabloquants et au vérapamil, le diltiazem à la dose maximale tolérée peut être utilisé chez les patients symptomatiques. Chez les patients asymptomatiques ou chez l’enfant, bêtabloquant ou vérapamil peuvent être utilisés lorsque l’obstruction est significative pour réduire les pressions de remplissage ventriculaire gauche. Les vasodilatateurs artériels et/ou veineux sont contre-indiqués en cas d’obstruction, notamment les dérivés nitrés et les inhibiteurs des phosphodiestérases (sildénafil). La digoxine n’est pas recommandée. Les diurétiques de l’anse ou thiazidiques peuvent être utilisés avec précaution pour améliorer la dyspnée d’effort. Le disopyramide devrait être évité chez les patients avec QT corrigé > 480 ms, glaucome ou adénome prostatique, ou encore traitement concomitant par les drogues augmentant le QT (amiodarone, sotalol), et chez les patients en fibrillation atriale (risque d’augmentation de la fréquence cardiaque). Ablation septale (alcoolisation, myectomie) Il ne faut jamais envisager de thérapeutiques invasives chez les patients asymptomatiques, quelle que soit la sévérité de l’obstruction sous-aortique. Les équipes médico-chirurgicales qui prennent en charge ces patients doivent exercer dans un centre entraîné et travailler en équipe multidisciplinaire. Avant d’envisager ces thérapeutiques invasives, il faut : - restaurer le rythme sinusal ou ralentir la fréquence cardiaque en cas de FA ; - éliminer d’autres causes contribuant/causant la dyspnée (obésité, maladie