La prise en charge invasive des coronaropathies : les études majeures de l’AHA

PIONEER, une étude de sécurité Cette étude internationale randomisée avait comme objectif de comparer la sécurité de deux stratégies après stenting de patients en FA non valvulaire. Il faut convenir que cette situation n’est pas rare, concernant environ 10 % des angioplasties, qu’elles soient réalisées dans le cadre d’un SCA ou électives. De plus, le design de PIONEER a intégré les résultats de trois études majeures : - la première ATLAS SCA, qui avait inclus des patients en post-SCA mais sans FA, avait démontré une réduction des événements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) en associant à la DAPT une faible dose de rivaroxaban à la posologie 2,5 mg deux fois par jour ; - l’étude principale ROCKET chez les patients en fibrillation atriale non valvulaire a démontré un bénéfice en termes de sécurité du rivaroxaban par rapport à la warfarine ; - enfin, l’étude WOEST a comparé chez des patients avec une indication AVK (60 % de FA) une bithérapie AVK + clopidogrel versus AVK + DAPT ; de plus, il faut souligner que l’étude WOEST avait démontré que le clopidogrel seul était associé à une réduction significative des accidents hémorragiques sans augmentation des événements ischémiques. L’étude PIONEER est donc particulièrement originale car la randomisation était réalisée après le stenting et les investigateurs devaient préciser la durée de la DAPT souhaitée (1, 6 et 12 mois). C’est ainsi que 2 124 patients ont été inclus dans 3 groupes de traitement : - groupe 1 : rivaroxaban à 15 mg/j + 75 mg/j de clopidogrel ; - groupe 2 : rivaroxaban à la posologie de 2,5 mg deux fois par jour en association avec une DAPT (1, 6 ou 12 mois) suivi jusqu’au 12e mois d’une association rivaroxaban à 15 mg/j + 75-100 mg d’aspirine ; - groupe 3 : AVK (INR entre 2-3) en association avec une DAPT (1, 6 ou 12 mois) suivi jusqu’au 12e mois d’une AVK plus 75-100 mg d’aspirine (figure 1). Il faut également noter que dans le groupe 1 la posologie de rivaroxaban était de 10 mg/j chez les patients avec une clairance de la créatine entre 30-50 ml/min. Tandis que les patients aux antécédents d’AVC ou AIT, d’hémorragie digestive ou présentant une clearance de la créatinine 30 ml/min étaient exclus. Figure 1. Étude PIONEER. Patients avec une fibrillation atriale ayant bénéficié d’un stenting. Le résultat principal de jugement de sécurité était un critère combiné (saignements majeurs ou de saignements mineurs selon les critères TIMI ou des saignements nécessitant une attention médicale) à 12 mois. Les taux de saignements étaient signifi cativement plus faibles dans les deux groupes bénéficiant du rivaroxaban que dans le groupe recevant le traitement par AVK, respectivement 16,8 % pour le groupe 1, 18,0 % pour le groupe 2 et 26,7 % pour le groupe 3 ; avec groupe 1 vs 3 et 2 vs 3 (p 0,001) (figure 2). Par ailleurs, il n’existe aucune différence significative entre les sous-groupes, en particulier pour le type de stent, l’indication du stenting (SCA ou angor stable), le score CHADs-VAsc, le score HASbled, mais également la durée de la bithérapie antiagrégante pour les groupes 2 et 3. Figure 2. Étude PIONEER. En parallèle de l’étude de sécurité, pour le critère secondaire d’efficacité qui incluait la mortalité de cause cardiovasculaire, les infarctus du myocarde ou les accidents vasculaires cérébraux aucune différence significative n’est mise en évidence entre les 3 groupes, respectivement, 6,5 %, 5,6 % et 6,0 % (figure 3). Figure 3. Étude PIONEER. L’importance de la posologie anticoagulante reste débattue dans cette population spécifique. Les accidents hémorragiques sont plus fréquents dans le groupe 3 (AVK + DAPT), mais la posologie de rivaroxaban à 2,5 mg deux fois par jour n’est pas une posologie validée dans la FA et que dans le groupe 1 ou dans la seconde période pour le groupe 2 la posologie du rivaroxaban n’était que de 15 mg/j. Mais pour les auteurs, l’étude PIONEER n’est pas désignée pour un critère d’efficacité sur les AVC, néanmoins aucune alerte sur les 12 mois n’est mise en évidence entre les 3 groupes pour les AVC 1,3 %, 1,5 % et 1,2 % respectivement pour les groupes 1, 2 et 3. De plus, une petite étude japonaise « J ROCKET-AF » publiée en 2012 avait démontré une non-infériorité pour le critère principal (AVC et embolie systémique) à 900 jours entre les AVK et le rivaroxaban à 15 mg/j : 18,04 % par année de traitement avec le rivaroxaban contre 16,42 % par année de traitement par AVK (HR = 1,11 ; IC95% : 0,87-1,42 ; p 0,001). Ce point est donc majeur mais il imposera une surveillance particulière. De plus, les résultats de l’étude doivent tenir compte du fait que dans le bras AVK la posologie restait INRguidée avec une cible classique entre 2 et 3. Une des problématiques majeures reste donc la durée de la bithérapie antiagrégante, en conséquence, un focus sur les groupes 2 et 3 doit est réalisée ; en effet, comme mentionné, la durée était établie avant la randomisation et non prédéfinie par le design de l’étude comme cela était le cas dans WOEST où, pour l’ensemble des patients, l’intention de traiter était de 12 mois (12 mois de DAPT + AVK vs AVK + clopidogrel). L’analyse de la durée de la DAPT n’a aucun impact sur le résultat de l’étude, toujours en faveur du groupe 2 (rivaroxaban 2,5 mg 2 fois/j + DAPT) par rapport au groupe 3 (AVK), que ce soit sur le critère principal de sécurité (figure 4) ou sur les hémorragies majeures (figure 5). De plus, la comparaison AVK + clopidogrel n’est pas possible avec les données de PIONEER. Dans le cadre du stenting, une attention particulière a été portée sur l’incidence des thromboses de stent, mais cette dernière est comparable entre les 3 groupes, respectivement 0,8 %, 0,9 % et 0,7 %. Au total, PIONEER est sans aucun doute l’étude la plus emblématique de l’AHA 2016 ; en effet, elle ouvre de nouveaux horizons dans la prise en charge de cette double pathologie (cardiopathie ischémique et rythmique), mais une attention toute particulière devra être portée sur les posologies et les durées de traitements. Figure 4. Hémorragies majeures ou mineures ou nécessitant une attention médicale particulière. Figure 5. Études futures. FUTUR, une étude de stratégie Cette étude a été présentée à l’AHA par Gilles Rioufol de Lyon. Le contexte de l‘étude prenait en compte 3 éléments majeurs : - un tiers des lésions coronaires avec une sténose > 50 % sont hémodynamiques (non significative en FFR [FFR > 0,80]) ; - la réalisation du FFR systématique modifie chez 40 % des lésions la stratégie de revascularisation même en cas de test d’ischémie antérieur ; - enfin un tiers des patients tritronculaires voient leurs scores SYNTAX requalifiés si la quantification n’inclut que les lésions avec une FFR 0,80. Dans ce contexte, l’objectif de FUTUR était de démonter si la réalisation systématique d’une FFR modifiait, d’une part, la stratégie chez les patients pluritronculaires (pontages aortocoronariens, angioplastie ou traitement médical) et, d’autre part, le pronostic par rapport à une approche uniquement angiographique (figure 5). Le critère de jugement principal était un critère combiné incluant : la mortalité toutes causes, l’infarctus du myocarde, une nouvelle revascularisation et un accident vasculaire cérébral. Cette étude française randomisée multicentrique en ouvert devait inclure 1 721 patients dans 31 centres. L’étude a été arrêtée prématurément à la demande du DSMB après 936 patients inclus en raison d’une surmortalité observée chez les 836 premiers patients inclus dans le groupe FFR (4 %) versus 2 % dans le groupe angiographiquement guidé (p = 0,02) (figure 7). Mais il faut souligner que 28 % des décès ne sont pas d’origine cardiovasculaire. Les données présentées à l’AHA portaient donc sur les 797 patients ayant terminé leur suivi à un an, et il faut noter qu’il n’existe aucune différence significative entre les deux groupes pour la mortalité toutes causes, 1,8 % versus 3,4 % (p = 0,07) ni sur les autres critères de jugement (tableau). Figure 7. A. ARIC, B. WGHS, C. MDCS. À ce stade de l’analyse, l’hypothèse présentée par G. Rioufol est la suivante : le bras FFR guidé a conduit à la requalification de certaines lésions, donc à une stratégie d’angioplastie chez des patients présentant des scores SYNTAX les plus élevés, et cela en particulier chez les patients en angor stable. Et, en conclusion, G. Rioufol soulignait qu’à ce stade, l’analyse de la FFR doit être interprétée avec réserve chez les patients les plus sévères. Génétique et style de vie L’étude de Amit V. Khera du service de génétique et de cardiologie de l’Hôpital Général du Massachusetts a été présentée et publiée dans le même temps dans le NEJM. Le contexte est que les facteurs génétiques et les facteurs de style de vie contribuent au risque individuel de maladie coronarienne, par contre aucune donnée n’est disponible pour répondre à la question de la compensation par le mode de vie sain du sur-risque génétique. Les auteurs ont quantifié, en utilisant un score polygénique de polymorphismes de séquence d’ADN, à partir de 4 cohortes prospectives : 7 814 participants de l’étude ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), 21 222 femmes de la Women’s Genome Health Study (WGHS), 22 389 participants de la Malmö Diet and Cancer Study (MDCS) et 4 260 participants à l’étude transversale BioImage pour laquelle des données génotypiques et facteurs de risque étaient disponibles. Les auteurs ont évalué l’adhésion à un mode de vie sain grâce à une cotation de 4 facteurs : pas de tabagisme actuel, pas d’obésité, l’activité physique régulière et une alimentation saine. Les résultats sont majeurs en effet : d’une part, le risque relatif d’événements coronariens incidents a été de 91 % plus élevé chez les participants à haut risque génétique (quintile supérieur de scores polygéniques) que chez ceux à faible risque génétique (quintile inférieur des scores polygéniques), et cela dans toutes les