Retour sur les 37es Journées d’HTA : du diagnostic aux complications

Bilan ambulatoire d’une HTA J. Blacher (Paris) a présenté « Le bilan étiologique d’une HTA : pour qui ? ». Les différentes causes d’HTA sont multiples, 95 à 99 % des hypertendus présentent une HTA essentielle, mais d’autres causes peuvent être présentes comme les toxiques (alcool, AINS, réglisse, pilule, etc.), la néphropathie parenchymateuse, les causes rénovasculaires, les endocrinopathies (hyperaldostéronisme primaire, Cushing, dysthyroïdies, phéochromocytomes), la coarctation de l’aorte ou d’autres causes encore (carcinoïdes, acromégalie, maladie de Vaquez, etc.). Lorsqu’une HTA est suspectée, la mise en place de mesures hygiéno-diététiques ayant montré un bénéfice sur le contrôle de la pression artérielle est recommandée. Une nouvelle consultation doit être programmée dans le mois suivant. Au cours de cette consultation, seront interprétés les résultats du bilan initial biologique et des mesures de la PA en dehors du cabinet médical (automesure/MAPA). Si l’HTA est confirmée, une consultation d’information et d’annonce de l’HTA doit être réalisée. Le bilan initial doit obligatoirement comporter : – un examen clinique avec la recherche de facteurs provoquant ou aggravant une HTA ; – un bilan étiologique comportant un ionogramme sanguin, une créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé, une glycémie à jeun et un bilan lipidique et protéinurie. La recherche de la microalbuminurie n’est toutefois recommandée que chez le diabétique ; – un électrocardiogramme de repos. Une hypokaliémie, une insuffisance rénale, une protéinurie doivent faire suspecter une HTA secondaire. Les HTA secondaires les plus fréquentes Recherche d’un hyperaldostéronisme primaire (HAP) Face à une HTA résistante et une hypokaliémie, le rapport aldostérone/rénine plasmatique (RAR) doit être fait. Si le RAR est inférieur au seuil, il n’y a alors pas d’HAP. Si le RAR est supérieur au seuil à deux reprises, il y a alors suspicion d’HAP. La réalisation d’une TDM surrénalienne s’impose. En cas de nodule unilatéral ou de doute (mesure KT veineux surrénalien [KTVS] avec sécrétion latéralisée), il y a alors une possibilité de surrénalectomie par coelioscopie. En cas de TDM normale ou douteuse avec mesure KTVS avec sécrétion symétrique, il y a alors traitement médical. Recherche d’un phéochromocytome (PH) ou paragangliome fonctionnel (PGLF) Il est nécessaire de réaliser un dosage des métanéphrines qui selon leur valeur imposera une TDM abdomino-pelvienne et une scintigraphie corps entier. La recherche d’une sténose artérielle rénale (SAR) s’effectue par la réalisation d’une angio-TDM ou angio-IRM. En l’absence de sténose significative, le traitement est médical. Si la SAR est supérieure à 60 %, il y a alors possibilité de réaliser une angioplastie avec ou sans stent (si athérome ou dysplasie fibromusculaire). Face à une HTA résistante pour le médecin généraliste Il faut vérifier que la trithérapie est adaptée, vérifier l’observance médicamenteuse, vérifier le caractère isolé de l’HTA et rechercher les facteurs/médicaments favorisant la résistance et enfin, si l’HTA résistante est avérée, demander l’avis d’un spécialiste en HTA. Face à une HTA résistante pour le spécialiste Il faut rechercher l’atteinte d’un organe cible, la présence d’une HTA secondaire, tester l’efficacité de la spironolactone ou sinon des bêtabloquants. Enfin, il faut discuter d’une dénervation rénale ou d’un ajout d’un autre traitement (bêtabloquant, alphabloquant ou antihypertenseur central). Les populations à risque d’HTA réno-vasculaire sont les HTA accélérée, maligne ou résistante, la présence d’une autre localisation athéromateuse, le sujet jeune avec une HTA brutale, le sujet âgé présentant des OAP récidivants, une aggravation brutale de l’HTA et de la fonction rénale, celle présentant une élévation de plus de 20 % de la créatininémie, une asymétrie rénale, un souffle abdominal ou péri-ombilical, une hypokaliémie ou enfin la notion de traumatisme lombaire ou encore des antécédents de radiothérapie abdominale. Chez les femmes ayant eu une hypertension au cours de leur grossesse, on proposera : – une surveillance de la PA, de la créatinémie, et de la protéinurie ; – de réaliser un bilan étiologique d’HTA ; – d’évaluer d’autres facteurs de risque cardiovasculaire et rénaux. En conclusion, le bilan étiologique d’une HTA doit se faire un début de l’histoire, au cours du suivi, en cas d’HTA résistante, d’HTA gravidique ou en cas d’HTA juvénile. Le respect de cette procédure optimise la prise en charge et évite une batterie d’examens inutiles et dangereux. Bilan en hôpital de jour d’une HTA F. Silhol (Marseille) a présenté le bilan d’HTA en hôpital de jour (HDJ). En HDJ, dès la première consultation, l’observance, le type de traitement et la mesure de la pression artérielle doivent être effectués. Selon l’étude FLAHS 2015, seulement 22 % des trithérapies recommandées (IEC + ICA + diurétique ou ARAII + ICA + diurétique) étaient prescrites. Les bêtabloquants étaient présents dans 66 % des cas. Lors de la première consultation, il faut réaliser un examen biologique après wash out, vérifier l’interprétation des scanners réalisés et rechercher si des bilans complets ont déjà été réalisés. Les causes toxiques d’HTA secondaires sont nombreuses : alcool, drogues (cocaïne, amphétamines, ecstasy), toxiques industriels (arsenic, plomb), ou glycyrrhizine (consommation supérieure à 1 g/j – réglisse, pastis sans alcool). Avant toute chose, il faut éliminer les HTA iatrogènes dues aux contraceptifs estroprogestatifs. On recherchera la prise d’AINS, de corticothérapies, de sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), de dérivés de l’ergot de seigle, d’EPO, de ciclosporine, de tacrolimus ou encore d’antiangiogéniques (anti-VEGF). Une HTA résistante est définie par une prise d’une trithérapie recommandée associée à une PA systolique supérieure à 135 mmHg et une PA diastolique supérieure à 85 mmHg en MAPA diurne ou en automesure. Il faut aussi éliminer tous les médicaments interférents avec le bilan, tels que les protecteurs gastriques, les pilules contraceptives, et tous les médicaments antihypertenseurs hormis les alphabloquants, les antihypertenseurs d’action centrale, et les ICA. De même, l’élimination des situations interférentes avec le bilan sera nécessaire : hypokaliémie, poussée hypertensive due à une rénine basse, des régimes normosodés et correction de la kaliémie, les allergies à l’iode, et la clairance de la créatinine. Pour préparer le bilan d’HTA du patient, celui-ci doit soit être en wash out, soit avoir arrêté son traitement 15 jours à 6 semaines avant et être mis sous traitement neutre – par exemple, sous verapamil 240 LP + Alpress ® 2,5 mg x 2. Le temps de discussion avec le patient reste primordial pour bien comprendre chaque situation. La programmation des examens complémentaires s’articule entre une TEP, un freinage du cortisol et un cathétérisme surrénalien. Le diagnostic d’un hyperaldostéronisme primaire est avant tout biologique. Chez un patient qui doit poursuivre les explorations après la mesure d’un RAR en condition de dépistage, le RAR est mesuré une nouvelle fois en condition optimisée : le matin après le lever, en position allongée depuis 15 minutes, sous régime normosodé, en normokaliémie, tous les antihypertenseurs arrêtés depuis 2 semaines sauf les ICA, les centraux et alphabloquants. Le RAR doit être considéré comme anormal s’il est supérieur au seuil de 64 (aldostéronisme plasmatique pmol/L et rénine active mU/L) ou au seuil de 23 (aldostérone plasmatique pg/mL et rénine active pg/mL). Les indications du cathétérisme veineux surrénalien se font pour différencier une sécrétion uni ou bilatérale si le patient est d’accord pour une chirurgie, et à répéter si échec de sélectivité. L’hypercorticisme est à 20 % d’origine surrénalienne et à 80 % d’origine hypophysaire. L’HTA est très souvent présente dans 80 % des cas mais rarement observée en mode de révélation. Cette maladie s’accompagne d’une hypokaliémie, d’un cortisol libre urinaire des dernières 24 heures élevé et d’un test de freinage au dectancyl 1 mg pathologique. Parmi les autres causes d’HTA, on évoquera les phéochromocytomes, les paragangliomes, l’acromégalie, les dysthyroïdies, les hyperparathyroïdies et les tumeurs à rénine. Les syndromes d’apnée du sommeil ont pour signes cliniques une HTA résistante de profil non dipper, un ronflement nocturne, une somnolence diurne, une obésité. Les signes paracliniques s’observent sur l’enregistrement du sommeil. Ainsi, le bilan d’HDJ nécessite beaucoup de rigueur. Dans une population d’hypertendus résistants, le bilan étiologique réalisé en HDJ spécialisé permet d’identifier 70 % des HTA secondaires. Télémédecine et e-santé pour la prise en charge de l’HTA T. Denolle (Dinard), actuel Président de la Société française d’HTA, nous a exposé les nouvelles expériences de la télémédecine et de la e-santé en vue d’une meilleure prise en charge de l’HTA. La e-santé regroupe plusieurs concepts que sont la télésanté (service de santé en ligne, information, réseaux sociaux, etc.), la télémédecine (télésurveillance domotique, maison connectée, techniques de maintien à domicile), la m-santé (objets connectés, capteurs textiles intelligents, etc.) et la robotique. Le décret du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine donna plusieurs priorités et axes, notamment concentrés sur la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance médicale, la télé-assistance médicale et la régulation médicale (1), mais actuellement aucun cadre réglementaire précis n’existe. Toutefois, le référentiel proposé par la HAS en octobre 2016 a mis en évidence 101 critères sur cinq sujets dont : – qualité des informations fournies ; – qualité des contenus en santé de l’interprétation ; – qualité des techniques de l’oubli ; – sécurité d’utilisation et ergonomie (2). Ce référentiel est à la disposition de tous les industriels et des associations de patients mais aussi des sociétés