Traitement percutané des valvulopathies

Editorial Plus de trente-cinq ans après le premier cas de valvuloplastie aortique percutanée par A. Cribier, la revue de D. Himbert et coll. publiée dans ce numéro nous montre que le rêve de quelques pionniers est devenu réalité. L’émergence de techniques valvulaires percutanées a permis de traiter un grand nombre de patients qui étaient « les oubliés » de la chirurgie parce que jugés « trop vieux » ou « trop malades ». La « Heart Team » est essentielle pour sélectionner les indications en évitant les interventions « futiles », choisir la technique la plus appropriée, et optimiser sa réalisation. L’imagerie tient une place clé. L’échographie est le moyen principal pour la sélection des patients et pour le guidage des procédures mitrales et tricuspides. C’est aussi le juge final du résultat. Le scanner s’est imposé comme l’outil optimal du choix des prothèses de TAVI. Enfin, l’imagerie multimodalités permet de prédire d’éventuelles complications pendant l’implantation de prothèses mitrales ainsi que le guidage des procédures complexes. Les techniques répliquant une technique chirurgicale éprouvée se sont révélées les plus prometteuses. Les leçons de la commissurotomie percutanée (CMP) suggèrent un possible changement de paradigme : la qualité anatomique du résultat d’une CMP est inférieure à celle de la réparation chirurgicale mais la CMP est devenue la méthode de réparation valvulaire quasiexclusive dans la sténose mitrale parce qu’elle est moins traumatisante, peut être répétée, et n’interdit pas le recours ultérieur à la chirurgie. Ceci peut faire réfléchir au futur d’autres techniques. La revue par D. Himbert et coll. décrit les nombreux progrès technologiques qui permettent une simplification de la procédure et améliorent sécurité et reproductibilité. La formation aux techniques percutanées valvulaires doit être « globale », incluant les aspects cliniques, l’imagerie pour la sélection et le guidage, et la technique elle-même. Les progrès dans ce domaine ont été spectaculaires grâce à de nombreux cours dédiés tels l’EuroPCR, l’usage de la simulation et bientôt celui de la réalité augmentée. La qualité de l’évaluation est essentielle. Après les publications princeps, des registres ont été constitués. Il faut saluer ici le travail des investigateurs français qui ont fait de France-2 une référence mondiale. Le même processus est engagé pour les techniques mitrales et tricuspides. Très vite des études randomisées, parmi lesquelles MITRA-FR, ont permis une « évidence basée sur les preuves ». La rigueur de cette évaluation doit se poursuivre dans le futur pour répondre aux questions telles que la durabilité du TAVI. Enfin, il est important d’évaluer la qualité des résultats plutôt que le nombre de cas effectués pour définir l’expertise d’un centre. L’utilisation de ces nouvelles techniques coûteuses est hétérogène, dépendant de la situation économique locale. L’évaluation médico-économique à long terme est donc nécessaire. Le développement des techniques percutanées oblige à repenser les organisations. La création de centres médico-chirurgicaux « experts » permettra d’optimiser les résultats et la formation. La discussion du futur de la cardiologie interventionnelle valvulaire par rapport à la chirurgie ne doit pas être dirigée par le corporatisme. La chirurgie reste le seul traitement des endocardites infectieuses, des aortopathies et des pathologies complexes. Les techniques percutanées sont devenues le traitement « par défaut » dans la sténose aortique mais la chirurgie restera encore longtemps le premier choix pour l’insuffisance aortique ou mitrale organique avec le challenge du perfectionnement et de la diffusion des techniques de réparation valvulaire. La collaboration des cardiologues médecins et chirurgiens doit faire réfléchir à une formation commune sur ce sujet. En conclusion, les interventions valvulaires percutanées sont complémentaires de la chirurgie et représentent une opportunité formidable pour nos patients. Alec VAHANIAN, Université de Paris Le TAVI en 2020 Le traitement du RAC a été révolutionné le TAVI, qui prend le pas sur le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical. En 2018 en France, 20 000 RVA ont été effectués, à parts égales entre TAVI et RVA chirurgicaux. Les progrès technologiques ont été très rapides et considérables, à la fois sur les cathéters et les prothèses. Leur diamètre est passé de 24Fr à 14/16Fr, permettant à l’immense majorité des patients d’être implantés par voie transfémorale. Les valves percutanées se sont perfectionnées, couvrant un plus large éventail de diamètres annulaires et corrigeant les défauts des premières générations. La dernière prothèse déployée par ballon, la Sapien 3 (Edwards Lifesciences) est simple à utiliser, avec des résultats très prédictibles et une quasi-disparition des fuites périprothétiques. Les dernières générations de prothèses autodéployées, l’Evolut R et l’Evolut Pro (Medtronic), sont recapturables et repositionnables. La dernière prothèse arrivée sur le marché, la valve Acurate Neo (Boston Scientific) connaît un bon départ avec près de 10 % de part de marché en 2019 en France. Le retour de la valve Lotus (Boston Scientific), est prévu pour fin 2020. Le principal écueil commun à tous ces dispositifs reste le risque de trouble de conduction nécessitant l’implantation d’un pacemaker, voisin de 10 %. Les preuves scientifiques accumulées en 10 ans sont la principale justification du développement du TAVI. Rarement un traitement aura été évalué de façon aussi soigneuse. Une succession d’études prospectives randomisées a été menée, balayant l’éventail des profils de risque et a permis de comparer les résultats du TAVI à ceux de la chirurgie. Les conclusions de la métaanalyse récemment publiée (figure 1) sont sans ambiguïté : par rapport à la chirurgie, le TAVI est associé à une réduction des risques de mortalité et d’accident vasculaire cérébral au moins jusqu’à 2 ans, quels que soient le profil de risque du patient et le type de prothèse utilisé. Lors la présentation des résultats de l’étude PARTNER 3 au dernier congrès de l’ACC, E. Braunwald a pris la parole pour qualifier le jour « d’historique » pour la cardiologie. Figure 1. Métaanalyse des études comparant TAVI et remplacement valvulaire aortique chirurgical dans les différents groupes de risque. L’engouement des patients pour la technique est facile à comprendre. Ils sont de mieux en mieux informés sur les possibilités thérapeutiques et la perspective d’éviter la sternotomie, la circulation extracorporelle, l’inconfort de la période postopératoire, l’hospitalisation prolongée et l’astreinte de la réadaptation est évidemment très attirante. La préférence du patient est un élément de la décision finale qui ne doit pas être négligé par l’équipe médicale. L’évolution démographique et la croissance de l’incidence des valvulopathies dégénératives, associées à l’extension des indications du TAVI vers le faible risque, prédisent l’accélération de son essor dans le futur. Ceci supposera une réorganisation des moyens et une redéfinition des conditions d’implantation pour permettre l’intégration de cette activité appelée à se multiplier au sein des salles de cathétérisme ou hybrides et des blocs opératoires. En 10 ans, le traitement du RAC a donc changé de paradigme, passant de la stratégie « Chirurgie si possible, TAVI si nécessaire » à l’opposée : « TAVI si possible, chirurgie si nécessaire ». Pourtant, les raisons de préférer la chirurgie au TAVI persistent pour de nombreux patients : bicuspidies, abords fémoraux impossibles, calcifications de la chambre de chasse… Les paramètres pris en compte dans la décision sont multiples. L’âge est plus important, car il est déterminant en lui-même et lié aux autres facteurs tels que l’incidence des bicuspidies, des coronaropathies, les interrogations sur les conséquences à long terme des blocs de branche gauche ou des pacemakers. Il pose surtout la question de la durabilité des prothèses percutanées qui est très peu documentée au-delà de 5 ans, même si le suivi échocardiographique du registre France-2 ne rapporte pas de signal de détérioration précoce à 5 ans. Rappelons que « risque faible » ne signifie pas « âge jeune » et qu’avant 75 ans cette question reste non résolue, même en prenant en compte la possibilité d’un TAVI valve-invalve ultérieur. Au-delà de cette frontière la question devient secondaire et l’extension des indications du TAVI aux patients à risque faible plus légitime. Après 80 ans, il y a un consensus pour envisager le TAVI de première intention (figure 2). Figure 2. Schéma d’orientation thérapeutique entre TAVI et chirurgie selon l’âge du patient (d’après M. Urena). Parallèlement au traitement du RAC, le TAVI s’est développé dans des indications plus rares mais intéressantes : les dégénérescences des bioprothèses chirurgicales et l’insuffisance aortique (IA). Le TAVI valve-in-valve est entré dans la pratique courante et appelé à se développer du fait des projections démographiques et de l’utilisation croissante des bioprothèses aortiques. Il permet d’éviter des chirurgies redux à haut risque et ses résultats cliniques sont très satisfaisants. La connaissance de la bioprothèse chirurgicale est indispensable : mode de détérioration, stentée ou stentless, intraou supra-annulaire, feuillets internes ou externes aux montants, diamètre interne. Certaines prothèses ont une structure entièrement radio-opaque, pour d’autres seuls l’anneau ou les picots des montants sont visibles, d’autres sont totalement radio-transparentes. Enfin, le scanner permet de détecter et d’anticiper les principaux risques du TAVI valve-in-valve. La difficulté et le risque de l’intervention dépendent de ces caractéristiques. Habituellement facile et à faible risque pour les bioprothèses stentées de grande taille (≥ 23 mm), bien visibles et à feuillets internes, elle peut être complexe et à risque dans les situations inverses. La prévention de gradients élevés