Actualités vasculaires

Syndrome de May-Thurner : traitement endovasculaire, thrombolyse in situ et stent veineux Le syndrome de May-Thurner (Cockett), décrit en 1957, correspond à la compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite. La compression anatomique est fréquente (30 % de la population). La présence de symptômes est plus rare : thrombose veineuse voire syndrome post-thrombotique. La compression pulsatile répétée induit une hyperplasie de la paroi veineuse avec augmentation du diamètre du vaisseau et diminution de sa lumière. Un facteur surajouté peut être impliqué (immobilisation, déshydratation, contraception, etc.). La chirurgie a été supplantée par le traitement endovasculaire associant thrombolyse in situ et stent veineux. L’écho-Doppler veineux est souvent normal ou retrouve des signes indirects. Le scanner veineux détecte la compression veineuse et fait le diagnostic étiologique et le diagnostic différentiel (tumeur, hématome, cellulite, etc.). La phlébographie associée à l’IVUS est l’examen idéal : elle permet de mesurer la taille de la lumière, de la paroi, de visualiser le thrombus ancien (synéchies) ou récent (hyperéchogène) et, en péropératoire, de faire le sizing du stent et de décider de l’intérêt d’une thrombolyse. Une attitude thérapeutique agressive se justifie chez les patients jeunes et avec risque élevé de syndrome post-thrombotique. Les études récentes suggèrent que l’utilisation de stents veineux dédiés améliore la perméabilité après thrombolyse en cas de syndrome de May-Thurner. Les stents auto-expansibles sont privilégiés du fait de leur flexibilité et de leur bonne force radiaire. La perméabilité rapportée par certaines études peut atteindre 91 % à 3 ans, suggérant que la compression extrinsèque ne constitue pas une contre-indication. Knuttinen MG et al. Cardiovasc Diagn Ther 2017 ; 7 (Suppl3) : S159-S164. Stents veineux dédiés : que dit VIRTUS L’insuffisance veineuse chronique fait suite à l’incompétence valvulaire, au syndrome post-thrombotique ou à la compression extrinsèque. L’utilisation de stents veineux dédiés est désormais possible en cas d’échec du traitement conservateur voire en première intention. Les résultats de ce traitement sont l’objet de l’étude VIRTUS. Méthodes VIRTUS est une étude prospective multicentrique internationale ayant inclus 170 patients entre mars 2015 et novembre 2016 qui présentaient une obstruction symptomatique iliaque commune ou iliaque externe ou fémorale (CEAP entre C3 et C6 et un VCSS d’au moins 2). Tous les patients étaient traités avec un stent en nitinol à grandes cellules dédié à la pathologie veineuse (VICI Venous Stent System ®, Boston Scientific ; introducteur 9 F, longueur de 60-90-120 mm et Ø de 12-14-16 mm). L’IVUS était utilisée en routine en peropératoire. Un oversizing de 2 mm par rapport au diamètre natif était choisi. Résultats La moyenne d’âge était de 54 ans et 56 % des patients étaient des femmes. L’obstruction veineuse était 6 fois plus fréquente à gauche qu’à droite. Dans le groupe post-thrombotique (PT) la longueur moyenne de la lésion était de 120 mm et le degré d’obstruction de 40 % alors que dans le groupe dont l’étiologie n’était pas thrombotique (NT), la longueur moyenne de lésion était de 90 mm et on notait 2 % d’occlusions totales. La plupart des stents avaient un diamètre de 16 mm (en moyenne 2 stents dans le groupe PT vs 1 dans le groupe NT). Deux cas de migration de stent dans la veine cave inférieure sont survenus. Dans les deux cas une réintervention a abouti à une évolution favorable. Il n’y a pas eu pas de complication hémorragique et deux fistules artérioveineuses ont été traitées par mise en place d’un stent couvert dans l’artère fémorale superficielle. La perméabilité primaire à 1 an, basée sur la phlébographie, était de 84 % (NT > PT). À 1 an le taux de fracture de stent était de 3,4 %. D’un point de vue clinique, le score VCSS était significativement diminué à 1 an, témoignant de l’amélioration. Des stents dédiés à la pathologie veineuse sont désormais disponibles (Boston, Cook, Bard) rendant nécessaire leur évaluation. Cette étude rigoureuse montre la bonne perméabilité et l’amélioration clinique. Les résultats sont meilleurs en cas de cause NT que PT. L’extension à la veine fémorale commune est aussi de mauvais pronostic. Les rares fractures de stents semblent sans conséquence clinique. Malgré l’absence de groupe contrôle et de suivi à long terme, l’utilisation de stents veineux dédiés semble prometteuse. Razavi MK et al. Circulation: Cardiovasc Interv 2019 ; 12:e008268. Beaucoup de bruit pour rien Quelle est la meilleure option entre le percutané ou l’abord chirurgical lors de la pose d’une endoprothèse aortique ? L’abord percutané est pratiqué de plus en plus fréquemment, ses avantages espérés étant la réduction des infections et des complications lymphatiques ainsi que la diminution de la durée de séjour. Mais qu’en est-il réellement ? Méthodes Il s’agit d’une revue systématique suivant la méthodologie PRISMA ( preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis). Les études étaient des essais randomisés contrôlés. Les pro- cédures étaient des endoprothèses posées de manière programmée. Résultats Quatre essais randomisés contrôlés publiés entre 2003 et 2019 ont été analysés pour un total de 368 patients/530 accès. Les dispositifs utilisés étaient Prostar TM XL ou ProGlide TM (Abbott). L’abord chirurgical était vertical dans une étude et transverse ou oblique dans les 3 autres. Des risques de biais jugés importants étaient présents dans 3 des 4 essais. On a noté une tendance non significative à moins de complications d’accès en percutané par rapport à l’ouvert mais en détail aucune différence significative n’a été relevée pour les items suivants : infection du site d’accès, hémorragie/hématome, lésions artérielles d’accès, occlusion fémorale, faux anévrisme, mortalité périopératoire. Il y a eu moins de lymphorrhées/séromes dans le groupe percutané (p = 0,03). La durée de procédure a été réduite par l’abord percutané (p 0,0001). Enfin, il n’y a pas eu de différence en termes de durée de séjour. Discussion Les résultats de cette métaanalyse semblent favoriser légèrement le percutané mais il n’y a que 4 études entre 2003 et 2019, toutes ayant de nombreux biais dans le choix et le report des critères (la douleur et le ressenti des patients est difficile à évaluer). On apprend donc qu’on ne sait pas grand-chose, ce qui est peut-être un bon début et laisse certainement la place pour d’autres travaux. Antoniou GA, Antoniou SA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021 ; 61 : 383-94. Incroyable Inde Les situations économique et démographique de l’Inde et des pays européens sont très différentes (tableau). La pathologie veineuse est également très présente et l’article donne d’autres chiffres intéressants. La pathologie aortique occlusive et les urgences ischémiques sont également fréquentes. Paradoxalement, l’accès à un chirurgien vasculaire et à un bilan est assez facile, obtenu en 1 à 2 jours. De plus on apprend que 80 % des anévrismes et 50 à 90 % de la pathologie occlusive est traitée en endovasculaire par les chirurgiens vasculaires, radiologues ou cardiologues. La main d’œuvre est peu chère mais le manque de matériel est criant avec une réutilisation des consommables, par exemple. La Société de chirurgie vasculaire indienne a été créée en 1994 et la chirurgie vasculaire est reconnue comme spécialité indépendante depuis 2001. Elle consiste en 3 ans de spécialisation après un cursus de chirurgie générale. Les fonds dédiés à la santé et a fortiori à la recherche sont limités, et la couverture santé de la population est inférieure à 4 %. Des données qui donnent à réfléchir sur la situation actuelle et l’évolution dans les années à venir. George R, Gupta PC. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021 ; 61 : 537-9. Covid-19 et thromboses L’infection au SARS-CoV-2 est susceptible de provoquer des troubles de la coagulation à type de CIVD (coagulation intravasculaire disséminée). À cela s’ajoute l’alitement prolongé augmentant encore plus le risque de thrombose veineuse profonde (TVP). Il est estimé que 25 % des patients admis pour pneumopathie Covid-19 développent une TVP (voire 70 % ? on ne sait pas bien en réalité). Cette étude vise à tester par écho-Doppler veineux les patients admis en soins intensifs pour infection Covid-19. L’objectif est de dépister la TVP asymptomatique avant l’embolie pulmonaire (EP). Méthodes Tous les patients admis en soins intensifs un jour donné avec infection SARS-CoV- 2 confirmée par PCR ont été inclus. Un examen écho-Doppler veineux des deux membres inférieurs était réalisé dans les 72 h suivant l’entrée. Les patients étaient ensuite suivis pendant 7 jours. Les chiffres L’étude a inclus 230 patients dans deux centres : 80 % étaient intubés-ventilés dont 13 % en décubitus ventral ; 3 % avait un œdème du membre inférieur. Une TVP a été diagnostiquée dans 25 % des cas, symptomatique dans 8 cas (14 %). Une EP symptomatique était présente dans 6 cas (11 %). L’association EP + TVP a été retrouvée dans 5 cas (8 %). Au cours des 7 jours de suivi, 6 patients présentaient un nouvel événement : 1 TVP aymptomatique, 2 EP symptomatiques et 3 EP symptomatiques malgré un diagnostic de TVP avec HBPM curatif. On a noté 5 saignements majeurs sous anticoagulation. Les patients avec TVP avaient une durée de séjour supérieure aux autres (22 vs 17 jours), sans différence de mortalité. Cette étude nous apprend que : • 25 des patients Covid+ entrant en USI ont une TVP soit 2 fois plus que les patients Covid-. • Il existe une corrélation entre un taux de D-dimères > 1 500 à l