Actualités de la prise en charge du coronarien en 2006 : une approche multidisciplinaire

Quels traitements chez le coronarien ? Le point de vue du cardiologue N. Danchin (Paris) a abordé le problème du traitement au long cours du patient coronarien dont l’objectif est triple : • contrôler le processus athérothrombotique, • contrôler les facteurs de risque concomitants, • traiter la maladie coronarienne elle-même, et cela en essayant d’obtenir la meilleure observance du patient au traitement. Les antiagrégants plaquettaires. Dans les syndromes coronaires aigus, l’utilisation de l’association de deux antiagrégants plaquettaires est admise par tous. En revanche, les données concernant les patients stables démontrent qu’il n’y a pas de bénéfice à associer clopidogrel et aspirine comme en atteste la récente étude CHARISMA (ACC 2006). Les statines. La dernière métaanalyse, parue en 2005, montre que le bénéfice des statines chez le coronarien permet de diminuer de 12 % la mortalité globale, quel que soit le taux initial du LDL-cholestérol : elles sont donc incontournables. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : - chez les patients ayant fait un infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche sévère, leur utilisation n’est plus discutée depuis longtemps car ils réduisent en moyenne de 25 % la mortalité coronarienne ; - chez les coronariens stables, en revanche, il existe des différences selon les molécules étudiées. L’étude HOPE (ramipril) et EUROPA (perindopril) ont démontré une diminution significative de la morbi-mortalité qui n’est pas retrouvée dans l’étude PEACE (trandolapril). Cependant, une métaanalyse, réalisée sur ces trois études (publiée en mars 2006 dans Archives of Internal Medicine), montre une réduction de 19 % de la mortalité globale, mais également une réduction significative des AVC et des IDM. Les IEC doivent donc faire partie intégrante du traitement, même chez les coronariens stables avec fonction ventriculaire gauche préservée. Il est souhaitable d’utiliser les molécules qui ont prouvé leur efficacité dans les études (perindopril, ramipril). Les bêtabloquants. Leur utilisation est fondée sur des essais maintenant anciens (sans reperfusion et rarement avec une thrombolyse). En outre, ces essais, tels qu’ils ont été pris en compte dans les différentes métaanalyses, étaient réalisés chez des patients en postinfarctus ayant une fonction ventriculaire gauche peu altérée, car les bêtabloquants étaient alors contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque . Chez des patients coronariens sans infarctus avec une bonne fonction ventriculaire gauche, il n’existe pas de données et l’on ne connaît pas d’essai de morbi-mortalité versus placebo dans cette situation. En revanche, des essais comparatifs ont été réalisés et plus particulièrement l’étude INVEST (2003) comparant le vérapamil et l’aténolol qui a montré une absence de différence entre ces deux stratégies sur les décès, d’IDM ou les AVC. Par conséquent, le traitement bêtabloquant n’est pas à recommander systématiquement en première intention chez le coronarien stable. Les inhibiteurs calciques. L’étude ACTION a évalué la nifédipine (2004) comparativement à un traitement standard comprenant des bêtabloquants, chez des coronariens stables, avec un suivi de 5 ans environ. Cette étude a été négative pour la nifédipine (pas d’efficacité supplémentaire de cette molécule en association au bêtabloquant) mais elle a permis de démontrer que les bêtabloquants n’améliorent pas le risque cardiovasculaire dans ce type de population et qu’ils ne paraissaient donc pas indispensables. Situations particulières. Elles existent plus particulièrement chez les patients intolérants à certaines classes thérapeutiques : - les patients intolérants à l’aspirine, on sait que le clopidogrel est une excellente alternative, comme l’a démontré l’étude CAPRIE. Mais il ne faut pas oublier la possibilité de mettre ces patients sous AVK, car les différentes métaanalyses ont montré que cette classe thérapeutique serait légèrement supérieure à l’aspirine chez les coronariens stables, avec ce que cela suppose comme contrainte thérapeutique ; - les patients intolérants aux statines, l’ézétimibe semble une bonne alternative, même si cette molécule est moins puissante que les statines. En outre, il n’y a pas d’essais de morbi-mortalité. Les fibrates ont donné des résultats décevants. Certes, nous avons l’essai positif avec le gemfibrozil chez des patients avec LDL-C normal et HDL-C bas, mais l’étude FIELD chez les diabétiques à haut risque n’a pas apporté une efficacité du fénofibrate au long cours ; - les patients intolérants aux IEC, il n’y a pas d’alternative chez les patients sans dysfonction ventriculaire gauche, puisqu’aucune étude n’a été réalisée. S’il existe une dysfonction ventriculaire gauche, VALIANT et CHARM-Alternative ont démontré que les AAII avaient une efficacité comparable à celle des IEC dans cette indication ; il faut cependant rappeler qu’une réelle intolérance aux IEC reste exceptionnelle et qu’il ne faut pas s’arrêter à une simple toux hivernale. - chez les diabétiques, les résultats de l’étude EUROPA montrent que le perindopril permet une réduction du risque cardiovasculaire au moins aussi importante que chez les patients non diabétiques. De même, si l’on classe les patients coronariens en fonction du niveau de risque : faible, moyen ou important, on remarque que le perindopril diminue significativement le risque cardiovasculaire comparativement au placebo dans tous les cas de figure (figure). Figure 1. Le Coversyl ® diminue le risque cardiovasculaire quelque soit le niveau de risque. Coronarien et insuffisance rénale Le point de vue du néphrologue L. Juillard (Paris) a rappelé toute l’importance de l’insuffisance rénale chronique comme élément majeur du risque cardiovasculaire puisque celui-ci augmente proportionnellement à la diminution de la filtration glomérulaire. On sait que l’insuffisance rénale chronique (IRC) se définit comme une diminution du débit de filtration glomérulaire. L’IRC est considérée comme : • débutante lorsque la clairance de la créatinine se situe entre 60 et 90 ml/mn/1,73 m 2, • modérée entre 30 et 60 ml/mn/1,73 m 2, • sévère entre 15 et 30 et terminale si 15 ml/mn/1,73 m 2. Le calcul de la clairance de la créatinine le plus utilisé fait appel à la formule de Cockcroft à laquelle certaines équipes substituent une formule plus récente : la MDRD. Il s’agit dans les deux cas d’un examen simple et peu coûteux, avec cependant des imperfections liées à l’âge ou au poids du patient. L’objectif est donc de proposer un traitement conservateur qui ralentit la progression de l’insuffisance rénale. Quel objectif atteindre ? Le premier traitement est de diminuer le plus possible les chiffres tensionnels, l’HTA étant un facteur majeur de la progression de l’IRC. Il est donc recommandé, au même titre que chez le diabétique, d’obtenir une PA 130/80 mmHg. Cet objectif est d’autant plus important que la protéinurie est élevée mais s’avère en pratique très difficile, nécessitant des associations d’antihypertenseurs. En premier lieu, ce sont les inhibiteurs du système rénine-angiotensine qui ont démontré leur efficacité, c’est-à-dire les IEC et les AAII. Ils diminuent l’hyperfiltration et ont un effet antiprotéinurique. Leur introduction doit être systématique, quel que soit le niveau de l’IRC, et progressive. Ils ne doivent pas être interrompus, même si l’on observe une aggravation de la clairance en début de traitement. Il faut dans tous les cas adapter la dose maximale selon la tolérance tensionnelle du patient. Dans une métaanalyse publiée en 2004 dans le British Medical Journal, on note une équivalence des 2 classes, (IEC et AAII) sur la diminution de la survenue des événements rénaux et une supériorité des IEC sur la diminution de la mortalité. Dans un essai paru en 2001 dans Circulation, on observe que le pourcentage de survie de patients insuffisants rénaux, à plus de 10 ans, est de 80 % sous perindopril (Coversyl ®) alors qu’il chute à 25 % sans perindopril (p 0,0001). Le deuxième élément du traitement est le régime hypoprotidique lorsque le DFG est 60 ml/min, avec un objectif de 0,75/g/kg/j. Le suivi sera assuré par le dosage de l’urée urinaire. Les désordres lipidiques répondent à la même logique, avec un objectif de LDL-C 1,0 g/l et des TG 2 g/l. Il reste le problème de la prescription d’EPO pour essayer de maintenir une Hb à 11g/100 ml. Il faut, bien sûr, proscrire tout AINS (un problème majeur essentiellement chez les sujets âgés) et contrôler la prise d’antibiotiques ou de produits de contraste susceptibles de majorer l’atteinte rénale. Le diabétique coronarien Le point de vue du diabétologue P.-J. Guillausseau (hôpital Lariboisière, Paris) rappelle que les coronaropathies multiplient le risque de décès par 2 à 4 chez le diabétique de type 2. Elles représentent la première cause de décès chez ce type de patients, l’espérance de vie étant réduite en moyenne de 10 ans chez un patient d’âge moyen. Le risque d’AVC est par ailleurs multiplié par trois. Les facteurs de risque les plus souvent retrouvés et qui viennent encore aggraver les méfaits de l’hyperglycémie chronique sont, d’après nos données personnelles, chez les diabétiques de type 2 : • l’HTA (66 % des cas), • les anomalies du profil lipidique (85 % des cas), • et le tabagisme (10 % des cas, chiffre proche de celui de l’enquête de CNAM de 1998). Ces facteurs de risque représentent avec l’hyperglycémie les objectifs thérapeutiques pour la prévention des complications coronaires et vasculaires. Les différentes classes thérapeutiques disponibles agissant sur l’hyperglycémie des diabétiques de type 2 sont : les sulfonylurées, la metformine, les inhibiteurs des a-glucosidases intestinales, les glitazones, et enfin l’insuline. L’étude UKPDS a démontré qu’une baisse de 1 % de l’HbA 1c obtenue par le traitement intensif par sulfonylurées et/ou insuline permettait de réduire de 14 % le risque d’IDM mortel ou non. Cette étude a aussi montré l’efficacité de la