Recommandations sur l'hypertension artérielle pulmonaire

Classification de l’hypertension pulmonaire L’HTP est une condition hémodynamique et physiopathologique définie comme une augmentation de la PAP moyenne ≥ 25 mmHg au repos, mesurée par cathétérisme des cavités cardiaques droites (tableau 1). Elle peut être vue dans de nombreuses conditions cliniques, classées dans 6 groupes selon leurs caractéristiques anatomopathologiques, physiopathologiques et thérapeutiques (tableau 2). Malgré des élévations comparables de la PAP et des résistances vasculaires pulmonaires dans les différents groupes cliniques, les mécanismes, l’approche diagnostique et les implications pronostiques et thérapeutiques sont complètement différents. La classification des cardiopathies congénitales causant une HTAP peut être clinique (tableau 3) ou anatomo-physiopathologique (tableau 4). L’HTAP « associée » (à une maladie) a une présentation clinique similaire à celle de l’HTAP idiopathique, et une histologie identique, incluant le développement de lésions plexiformes. La définition de l’HTP à l’effort comme une PAP moyenne > 30 mmHg, mesurée lors d’un cathétérisme des cavités cardiaques droites, n’est pas étayée par des données publiées. L’HTAP (groupe 1) est une condition clinique caractérisée par la présence d’une HTP précapillaire (tableau 1) en l’absence d’autres causes d’HTP précapillaire comme l’HTP due à une maladie pulmonaire, l’HTP thromboembolique chronique, ou d’autres maladies rares (tableau 2). L’HTAP inclut diverses formes qui partagent un tableau clinique similaire et des modifications anatomopathologiques virtuellement identiques de la microcirculation pulmonaire (tableau 2). Anatomopathologie de l’hypertension pulmonaire Les éléments anatomopathologiques sont différents dans les divers groupes cliniques. • Groupe 1 : les lésions affectent les artères pulmonaires distales ( 500 μm de diamètre) en particulier ; elles sont caractérisées par une hypertrophie de la média, des modifications prolifératives et fibrotiques de l’intima, un épaississement de l’adventice, des lésions complexes (lésions plexiformes, dilatées) et des lésions thrombotiques. Les veines pulmonaires sont habituellement indemnes. • Groupe 1 : la maladie veinoocclusive pulmonaire atteint les veines septales et les veinules préseptales, avec des lésions fibrotiques occlusives, une muscularisation veineuse, une prolifération capillaire fréquente, un oedème pulmonaire, des hémorragies alvéolaires occultes, une dilatation lymphatique, un grossissement des noeuds lymphatiques et des infiltrats inflammatoires. Les artères pulmonaires distales sont affectées par une hypertrophie médiale, une fibrose intimale et de rares lésions complexes. • Groupe 2 : les modifications anatomopathologiques sont un élargissement et un épaississement des veines pulmonaires, une dilatation des capillaires pulmonaires, un oedème interstitiel, des hémorragies alvéolaires, et un agrandissement des vaisseaux et des noeuds lymphatiques. Les artères pulmonaires distales peuvent être affectées par une hypertrophie médiale et une fibrose intimale. • Groupe 3 : il y a une hypertrophie médiale et une prolifération obstructive de l’intima des artères pulmonaires distales. • Groupe 4 : des thrombus organisés sont très attachés à la couche médiale des artères pulmonaires, dans les artères pulmonaires élastiques, remplaçant l’intima normale. Ils occluent, complètement ou non, la lumière. • Groupe 5 : ce groupe inclut des conditions hétérogènes avec des éléments anatomopathologiques différents dont l’étiologie est obscure ou multifactorielle. Pathobiologie de l’hypertension pulmonaire Divers éléments pathobiologiques caractérisent les divers groupes cliniques d’HTP. • Groupe 1 : les processus qui initient les modifications pathobiologiques vues dans l’HTAP sont toujours imparfaitement connus, même si l’on sait que l’HTAP a une pathobiologie multifactorielle qui implique des voies biochimiques et des types cellulaires variés. L’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires est due à divers mécanismes, incluant la vasoconstriction, un remodelage prolifératif et obstructif de la paroi vasculaire pulmonaire, de l’inflammation et de la thrombose. • Groupe 2 : les mécanismes responsables de l’augmentation de la PAP sont multiples et incluent une transmission passive, en amont, de l’élévation pressionnelle (HTP passive postcapillaire, tableau 1) ; dans ces cas, le GTP et les résistances vasculaires pulmonaires sont dans les limites normales. Dans d’autres circonstances, l’élévation de la PAP est supérieure à celle de la P cap (GTP augmenté) et on observe aussi une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (HTP post-capillaire « réactive » ou « disproportionnée », tableau 1). L’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires est due à une augmentation du tonus vasomoteur des artères pulmonaires et/ou à un remodelage structural obstructif fixé des vaisseaux artériels pulmonaires résistifs. • Groupe 3 : les mécanismes sont multiples et incluent une vasoconstriction hypoxique, un stress mécanique des poumons hyperinflatés, une perte de capillaires, de l’inflammation et les effets toxiques du tabagisme. • Groupe 4 : le mécanisme pathobiologique le plus important est la non-disparition des masses emboliques aiguës qui ensuite entraînent de la fibrose conduisant à une obstruction mécanique des artères pulmonaires. • Groupe 5 : la pathobiologie est obscure ou multifactorielle. Génétique, épidémiologie et facteurs de risque de l’hypertension pulmonaire • Groupe 1 : l’estimation la plus basse de la prévalence de l’HTAP et de l’HTAP idiopathique est de 15 et 6 cas/million de sujets adultes, respectivement ; l’estimation la plus basse de l’incidence annuelle de l’HTAP est de 2,4 cas/million de sujets adultes. Dans un registre français[ 3], 40 % des patients avec HTAP avaient une HTAP idiopathique, 4 % une HTAP héréditaire ; dans le sous-groupe des HTAP associées, 15 % avaient une connectivite (surtout une sclérodermie), 11 % une cardiopathie congénitale, 10 % une hypertension portale, 9 % avaient pris des anorexigènes et 6 % avaient une infection par le VIH. L’HTAP idiopathique est une maladie sporadique, sans aucune histoire familiale d’HTAP ni facteurs déclenchants ; lorsque l’HTAP survient dans un contexte familial, des mutations du gène BMPR2 sont détectées dans au moins 70 % des cas ; ces mutations peuvent aussi être détectées chez 11 à 40 % des cas apparemment sporadiques ; le gène BMPR2 encode le récepteur de type 2 de protéines de la morphogenèse osseuse ; parmi plusieurs fonctions biologiques, ces polypeptides sont impliqués dans le contrôle de la prolifération des cellules vasculaires ; des mutations d’autres récepteurs de ces substances, comme l’activin receptor-like kinase 1 et l’endogline, ont été identifiées, principalement chez les patients avec HTAP et des antécédents personnels ou familiaux de télangiectasies hémorragiques héréditaires (maladie de Rendu- Osler). De nombreux facteurs de risque de développement d’une HTAP ont été identifiés (HTAP associées : tableau 2 ; drogues et toxines : tableau 5). • Groupe 2 : la prévalence de l’HTP chez les patients avec insuffisance cardiaque chronique augmente avec la progression de l’altération de la classe fonctionnelle ; il y a une HTP chez presque tous les patients avec atteinte mitrale très symptomatique et chez deux tiers des patients avec sténose aortique symptomatique. • Groupe 3 : l’HTAP est très fréquente (> 50 %) dans la BPCO avancée ; la prévalence de l’HTP dans les maladies pulmonaires interstitielles est de l’ordre de 35 %. • Groupe 4 : l’incidence de l’HTP après embolie pulmonaire est de 0,5-2 % ; on peut voir une HTP thromboembolique chronique chez des patients sans aucun épisode clinique d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde. Hypertension artérielle pulmonaire (groupe 1) C’est dans ce groupe que les avancées les plus importantes de la compréhension et du traitement ont été réalisées durant les dernières décennies. C’est aussi le groupe dans lequel l’HTP est le noeud des problèmes cliniques et peut être traitée par une thérapeutique médicamenteuse spécifique. Diagnostic Les investigations face à une suspicion d’HTP ont pour but de confirmer le diagnostic, de clarifier le groupe clinique d’HTP et la cause spécifique, et d’évaluer l’importance de l’altération fonctionnelle et hémodynamique. La figure 1 présente l’algorithme diagnostique. Comme l’HTAP, et particulièrement l’HTAP idiopathique, est un diagnostic d’exclusion, cet algorithme peut être utilisé comme point de départ pour tous les cas de suspicion d’HTP. Figure 1. Algorithme diagnostique. Présentation clinique Les symptômes de l’HTAP ne sont pas spécifiques ; ils incluent dyspnée, fatigue, angine de poitrine, syncope et distension abdominale. Les symptômes ne sont présents au repos que dans les cas très avancés. Les signes physiques d’HTAP incluent une augmentation de la composante pulmonaire de B2, un souffle systolique de régurgitation tricuspide, un souffle diastolique d’insuffisance pulmonaire et un B3 droit. Une distension veineuse jugulaire, une hépatomégalie, des oedèmes périphériques, une ascite et des extrémités froides caractérisent les stades avancés. L’auscultation pulmonaire est habituellement normale. L’examen clinique peut aussi fournir des signes en faveur de la cause de l’HTP : télangiectasies, ulcération digitale et sclérodactylie dans la sclérodermie, crépitants inspiratoires dans la fibrose pulmonaire insterstitielle, angiomes stellaires, atrophie testiculaire et érythème palmaire en cas de maladie hépatique. Électrocardiogramme Il peut montrer une surcharge ou une hypertrophie ventriculaire droite, une dilatation atriale droite. Dans les stades avancés, il peut y avoir une arythmie supraventriculaire, notamment flutter atrial, mais aussi fibrillation atriale. Radiographie thoracique Chez 90 % des patients avec HTAP idiopathique, la radiographie thoracique est anormale : dilatation