Les défibrillateurs : attention aux chocs inappropriés !

Les résultats de la défibrillation implantable automatique à long terme Dans les populations globales • La survie des patients porteurs de défibrillateurs, en fonction des pathologies associées est étudiée par Greenberg et coll. La mortalité globale n’est pas plus importante chez les ischémiques que chez les non-ischémiques (7,1 versus 5,8%), dans le registre ACT regroupant 4 578 patients suivis un an. Lubinski et coll. rapportent leur expérience de 2 162 patients implantés de 1996 à 2004, suivis en moyenne pendant 30 mois. La moitié présente des arythmies dans les 6 premiers mois, et la probabilité estimée de subir une intervention du défibrillateur est de 52 % sur une période de 10 ans. • Stockburger et coll. ne remarquent pas de différence de mortalité entre le groupe prévention secondaire et prévention primaire (150 et 210 patients, suivis 42 et 34 mois respectivement). Les patients en prévention secondaire reçoivent davantage de thérapies que les autres, notion confirmée sur la première année de suivi par Deering et coll. sur une population de 3 972 patients. La mortalité globale est de 4,3 %, donc similaire à celle des grands essais sauf MADIT II (8 %). • Defaye et coll. rapportent les résultats du registre français des défibrillateurs, sur 636 patients implantés de 2002 à 2005 : 29 % sont implantés en prévention primaire avec une augmentation de ce taux au fil du temps, passant de 18 à 41 % ; 64 % sont coronariens et 28 % ont une histoire d’arythmie atriale ; 29 % reçoivent une thérapie appropriée, dont 21 % en prévention primaire et 32 % en prévention secondaire (p 0,01) ; 9 % reçoivent une thérapie inappropriée, dont 8 % en prévention primaire et 9,5 % en prévention secondaire, mais 46 % de ces thérapies pourraient être évitées par une programmation adéquate. Un défibrillateur ne doit pas simplement être implanté, il doit être suivi avec soin et nécessite souvent des reprogrammations. Chez les coronariens Chez 655 patients ischémiques de l’étude MADIT II suivis 63 mois, par Cygankiewicz et coll., la probabilité de décès est de 26, 34 et 40 %, à 4, 5 et 6 ans respectivement. Les éléments prédicteurs de cette mortalité sont un âge > 65 ans, la classe NYHA III et IV, un diabète, un rythme stimulé, la fibrillation atriale, un BNP élevé et l’absence de bêtabloquant. Atary et coll. se sont intéressés aux patients dans le postinfarctus à risque de troubles du rythme ventriculaire grave. Le but est d’évaluer le taux de patients candidats à un défibrillateur et son bénéfice à un an (programme MISSION). Au total, 517 patients ont été inclus de février 2004 à avril 2006. Seuls 5,6 % sont candidats, suivant les recommandations internationales, donc un faible nombre. Ils ont subi un infarctus antérieur dans 93 % des cas contre 47 % chez les non-candidats et l’élévation de la troponine T a été plus élevée (15 contre 5). Des événements rythmiques sont survenus plus souvent quand la fraction d’éjection est basse ( 3 0%) : TV non soutenues, thérapies appropriées et non appropriées. Les résultats sont similaires quand la fraction d’éjection est comprise entre 30 et 35 %. Les auteurs recommandent de se baser sur la fraction d’éjection un mois après l’infarctus avant de décider l’indication d’un défibrillateur qui ne concernera qu’une petite population. Le risque de récidive d’arythmie ventriculaire est plus important en cas de cardiopathie ischémique pour Borleffs et coll. chez 145 patients suivis pendant 2 ans ayant reçu des thérapies appropriées sur une population totale de 476 patients, avec les paramètres prédicteurs suivants : prévention secondaire, arythmie atriale, QRS large, fraction d’éjection basse, usage de sotalol. Les populations particulières Syska et coll. ont suivi 135 patients ayant une cardiopathie hypertrophique, dont les trois quarts en prévention secondaire, pendant 5,4 ans ; 35 % des patients ont reçu une thérapie appropriée en prévention secondaire contre 15 % en prévention primaire. Les thérapies inappropriées sont survenues chez 32 % des patients en prévention secondaire contre 12 % en prévention primaire. Etaient-ils correctement programmés ? Un grand nombre d’auteurs payent une attention particulière à la fonction ventriculaire gauche au moment de l’implantation d’un défibrillateur ; comme la cause de mort la plus importante est l’insuffisance cardiaque (Marijon et coll.), la préservation ou l’amélioration de la fonction VG par la resynchronisation cardiaque devrait être une préoccupation constante des équipes médicales au moment du choix de la prothèse à implanter. Dans une étude d’observation de 258 défibrillateurs suivis entre 2001 et 2007, 112 défibrillateurs purs et 138 resynchronisations-défibrillations, 57 % des patients ont été implantés pour prévention primaire, et 53 % avec coronaropathie. La fraction d’éjection moyenne était de 28 %. La mortalité globale a été de 13 % par an en prévention primaire et 6 % en prévention secondaire. Le taux de chocs appropriés est de 24 % (14 % en prévention primaire, sans différence entre les défibrillateurs et défibrillateurs biventriculaires, et 38 % en prévention secondaire) contre 12 % pour les chocs inappropriés. Un mystère Malgré les résultats satisfaisants de toutes ces études, il reste étonnant que 48 % des patients présentant les critères des recommandations à l’implantation de défibrillateurs ne sont jamais référés ! Bradfield et coll. mettent en exergue une éducation insuffisante des médecins, en constatant une mortalité de 18 % chez les porteurs de défibrillateur contre 32 % chez les non-implantés sur une période de suivi ayant débuté en 2002 chez 600 patients candidats. Les patients insuffisants cardiaques présentant les critères d’implantation des recommandations d’implantation de défibrillateurs, sont-ils réellement implantés ? Salvo et coll. (Los Angeles), dans une partie du monde ne connaissant pas de restrictions budgétaires, constatent qu’un quart de patients éligibles ne sont pas implantés, le plus souvent par refus du patient. Cependant, ils évoquent aussi le manque d’éducation de la communauté médicale à une thérapie ayant fait ses preuves. En pratique Ce chapitre de résultats révèle donc qu’au fil du temps et du fait des recommandations internationales, la proportion des patients implantés pour prévention primaire augmente. Or, ce sont eux qui subissent plus volontiers des chocs inappropriés sur altération de sonde de défibrillation ou sur arythmie atriale, d’où une mauvaise acceptation psychologique du défibrillateur puisque les malades ont été implantés, non pas à la suite d’une morte subite récupérée, mais pour la prévenir, sans qu’ils n’aient encore subi d’arythmies ventriculaires graves. La procédure d’implantation Évaluation des seuils de défibrillation • La procédure d’implantation d’un défibrillateur se termine classiquement par un test de défibrillation, qui est davantage l’évaluation d’un niveau de probabilité de défibrillation une fois l’appareil implanté, en cas de survenue d’un épisode de fibrillation ventriculaire. Il est classiquement admis que le seuil de défibrillation doit se situer à un niveau inférieur d’au moins 10 J par rapport au niveau d’énergie de choc programmée. Pour obtenir une probabilité de 97 % pour un niveau d’énergie testée, il est nécessaire d’obtenir deux chocs efficaces sur FV induite. Osman et coll. ont colligé 264 implantations de défibrillateurs simple, double et triple chambre. Un premier test efficace avec une marge de sécurité de 10 J a été obtenu dans 97,6 % des cas (25-30 J), et dans 96 % pour le deuxième test (25-40 J). Tous les tests efficaces la première fois avec une marge de 10 J, l’ont été la deuxième fois (97,9 % avec une marge de sécurité de 10 J). Leur conclusion est qu’un seul test efficace avec une marge de 10 J suffit, règle appliquée par la majorité des équipes. • Quel est le profil des patients présentant des seuils de défibrillation élevés (Pasquié et coll.) ? Sur plus de 1 000 patients, 10 (indication prophylactique chez 8) présentent un seuil de plus de 30 J, malgré les changements de polarité et de positionnement de sonde. Sauf un patient avec cardiopathie hypertrophique, les 9 autres ont une fraction d’éjection moyenne à 19 %, avec un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche (DTDVG) moyen de 61 mm, et 8 ont un asynchronisme VG. Une tendance émerge pour les seuils élevés, quand la fraction d’éjection est 20 %, le DTDVG > 80 mm. Les auteurs recommandent d’arrêter la cordarone et de vérifier l’absence de pneumothorax (1pt) si le seuil de défibrillation est élevé. • En revanche, Val Mejias et coll. ne retrouvent pas d’influence de la fraction d’éjection sur le seuil de défibrillation. Ils plaident en faveur d’une optimisation des largeurs d’impulsion pour une meilleure efficacité, et précisent qu’un temps constant de membrane de 3,5 ms devrait être utilisé quelle que soit l’impédance de choc, alors qu’une valeur de 2,5 ms ne devrait pas être programmée quand l’impédance de choc est de plus de 50 Ohms. La limite supérieure de vulnérabilité La limite supérieure de vulnérabilité (LSV) est l’énergie la plus basse au-dessus de laquelle un choc sur onde T n’induit pas de FV. Ce niveau est corrélé avec l’efficacité de la défibrillation et permettrait ainsi de limiter le nombre de chocs de défibrillation pour vérifier la qualité de protection au moment de l’implantation du défibrillateur. Patel et coll. montrent que cette LSV révèle une efficacité de défibrillation de 50 % tandis que pour LSV plus 6 J, cette efficacité passe à 95 %. Bien que le protocole de recherche de cette LSV limite le nombre d’inductions de FV (1 induction chez 50 %), les implanteurs préfèrent encore la recherche du seuil de défibrillation qui implique l’induction de plusieurs chocs efficaces pour obtenir une probabilité de défibrillation équivalente. Cela est confirmé par Avella et coll. Influence du positionnement des sondes de choc sur le seuil de défibrillation Shaerf et coll. rapportent les