Nouvelles méthodes en réadaptation cardiaque, ce que doit connaître le cardiologue

Les protocoles « classiques » associent un entraînement en endurance à des séances de renforcement musculaire. Mais en réalité, de nombreuses autres méthodes viennent enrichir les programmes d’activité physique offrant de multiples possibilités aux patients. Parmi celles-ci, certaines sont déjà anciennes comme les méthodes d’entraînement respiratoire ou les activités aquatiques, d’autres sont moins connues comme l’électrostimulation musculaire et d’autres plus innovantes comme la danse ou les méthodes inspirées de la médecine chinoise. Un certain nombre d’études récentes et intéressantes nous précisent les effets, la tolérance et le bien-fondé de ces méthodes dans la réadaptation de l’insuffisance cardiaque. Les méthodes d’entraînement respiratoire On connaît mieux aujourd’hui les altérations respiratoires qui existent dans l’insuffisance cardiaque chronique, dont certaines portent sur l’altération de la fonction des muscles inspiratoires et du diaphragme en particulier. Les méthodes de réentraînement respiratoire ne sont pas nouvelles, comme en témoigne l’étude de D. Mancini qui montre, sur une petite série de patients dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) est en moyenne de 22 ± 9 %, l’efficacité d’un programme de réentraînement respiratoire supervisé sur la diminution de la dyspnée dans la vie de tous les jours, l’augmentation de l’endurance et de la force des muscles respiratoires, et l’augmentation significative de la capacité physique maximale (amélioration du pic de VO2 de 16 %) et de la capacité physique sous-maximale (amélioration de la distance de marche au test de 6 minutes de 29 %). Ces méthodes respiratoires sont toujours d’actualité. Dans une étude récente, 18 patients insuffisants cardiaques présentant une altération de leurs muscles inspiratoires authentifiée par une diminution de leur pression inspiratoire maximale (Pimax) inférieure à 70 % de la théorie sont comparés à des sujets sains. Les auteurs partent de l’hypothèse que le métaboréflexe des muscles inspiratoires est altéré chez l’insuffisant cardiaque. Si l’on impose des contractions fatigantes aux muscles inspiratoires, il s’ensuit une accumulation de produits métaboliques (acide lactique) qui activent le nerf phrénique afférent, d’où une augmentation de l’activité du sympathique et une vasoconstriction, entraînant une diminution du flux sanguin dans les muscles locomoteurs au profit du diaphragme. Un entraînement spécifique des muscles inspiratoires atténue ce métaboréflexe. Le but de ce travail était d’évaluer, dans cette population d’insuffisants cardiaques, les effets sur le débit sanguin périphérique d’une résistance imposée aux muscles inspiratoires, avant et après un réentraînement spécifique de ces muscles. Les résultats montrent, sur les courbes de droite de la figure 1, que le débit sanguin dans le mollet (CBF) diminue de façon significativement plus importante chez les insuffisants cardiaques par rapport au groupe contrôle avant réentraînement. Cette diminution est atténuée après réentraînement des muscles inspiratoires (p 0,05). On obtient des courbes inverses sur les résistances vasculaires, dont l’élévation plus importante chez l’insuffisant cardiaque s’atténue significativement après réentraînement des muscles inspiratoires (p 0,05). Tous ces résultats sont significatifs contre placebo (courbes de gauche). Figure 1. Réponses hémodynamiques an niveau du mollet : débit (CBF) et résistances (CVR). Les résultats concernant le débit sanguin au niveau de l’avant-bras sont rapportés dans la figure 2. Les mesures sont ici réalisées pendant un effort isométrique au handgrip. On peut voir des réponses similaires pour les sujets sains (augmentation du débit et diminution des résistances) aussi bien après avoir déclenché le métaboréflexe (courbes de droite) qu’après une charge placebo (courbes de gauche). Figure 2. Réponses hémodynamiques an niveau de l’avant-bras : débit (FBF) et résistances (FVR). Dans la population d’insuffisants cardiaques en revanche, le débit sanguin dans l’avant-bras est moins augmenté après induction du métaboréflexe par rapport au placebo ; cette situation est réversible après réentraînement des muscles inspiratoires parallèlement à une réaction inverse sur les résistances témoignant de cet effet flux-dépendant chez l’insuffisant cardiaque. On note par ailleurs, après réentraînement, une augmentation significative de l’épaisseur du diaphragme à l’échographie. En conclusion, cette étude souligne l’intérêt d’appliquer à nos insuffisants cardiaques des méthodes de réentraînement inspiratoire utilisées en pratique courante en réhabilitation respiratoire. Des études complémentaires sont nécessaires cependant pour préciser les protocoles, les types d’appareils à utiliser et les évaluations de ces méthodes. Les activités aquatiques Dans l’eau, les effets combinés de la pression hydrostatique et de la réduction de la postcharge entraînent une amélioration de la FEVG et des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Le milieu aquatique peut être utilisé chez les patients insuffisants cardiaques stabilisés auxquels sont proposés des exercices physiques lents en position debout, avec de l’eau au niveau du thorax et en thermoneutralité (32-34°). Schmid et al. ont comparé trois groupes : - 10 patients insuffisants cardiaques stables (FEVG à 31 % en moyenne, pic de VO2 à 19 ml/kg/min en moyenne et seuil ventilatoire à 13,5 ml/kg/min), - 10 patients coronariens (FEVG normale), - 10 sujets sains. Des mesures du débit cardiaque et de la consommation d’oxygène ont été réalisées en dehors de la piscine puis à différents niveaux d’immersion dans une eau à 32°, au repos, après 30 s de gymnastique (sauts) et après 60 s de nage. On peut voir sur la figure 3 que les patients insuffisants cardiaques, bien qu’ils aient un débit cardiaque et une VO2 plus bas au repos et en immersion, sont capables d’augmenter de façon significative leur débit lors des activités aquatiques. Une nage de 60 s correspond à une consommation d’oxygène de 9,7 ml/kg/min, soit une valeur nettement inférieure à celle du seuil ventilatoire dans cette population. Figure 3. Réponses hémodynamiques en immersion au repos et pendant une activité physique. D’autres études récentes confirment l’intérêt des activités aquatiques chez l’insuffisant cardiaque qui apportent, en plus de leur bonne tolérance hémodynamique, une sensation de bien-être. Ces études portent toutefois sur de petits effectifs et mériteraient d’être confortées par de nouvelles investigations dans des populations plus importantes. L’électrostimulation musculaire (ESM) L’électrostimulation musculaire est une méthode d’entraînement non invasive, facile d’utilisation et bien tolérée. Une de ses principales indications actuelles est l’entraînement d’appoint chez des sportifs de haut niveau. D’autres indications sont à l’étude dans des pathologies diverses dans le but de limiter les effets délétères musculaires de l’alitement prolongé ou lorsque l’activité physique volontaire n’est pas possible : affections rhumatologiques, pathologies neurologiques, réanimation, broncho-pneumopathie chronique, insuffisance cardiaque chronique. Principe et technique d’ESM Cette technique fait appel à un équipement spécifique qui permet de stimuler électriquement les muscles par voie percutanée. On envoie une micro impulsion qui va stimuler le nerf moteur et il s’ensuit une réponse mécanique musculaire involontaire. Les effets de l’ESM dépendent des caractéristiques du signal en termes de durée d’impulsion, d’amplitude et de fréquence. En effet, la trophicité et le type d’une fibre musculaire dépendent des paramètres de décharge de son motoneurone. L’ESM permet de reproduire les paramètres de décharge des motoneurones. En surimposant aux paramètres de décharge habituels d’un muscle des paramètres de décharge différents, on entraîne une transformation des caractéristiques de ce muscle. Le choix de la fréquence de stimulation aura donc un impact sur les modifications fonctionnelles et métaboliques des fibres musculaires. Les hautes fréquences (> 50 Hz), classiquement utilisées pour développer la force musculaire, développent plutôt les fibres de type II. Dans l’insuffisance cardiaque, ce sont essentiellement les fibres lentes de type I (conditionnant l’endurance et les capacités aérobies) qui sont altérées. Dans cette pathologie, on va donc plutôt utiliser des stimulations à basses fréquences ( 30 Hz) qui ont pour particularité d’augmenter la proportion des fibres I. L’ESM est généralement bien tolérée. Elle n’induit pas de sollicitation hémodynamique pour certains. Pour d’autres, la réponse physiologique avec augmentation de la consommation d’oxygène induite pendant les contractions est comparable à celle liée un exercice physique. Toutefois, les possibilités d’interférences électromagnétiques existent avec les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs automatiques implantables. Il n’existerait pas de risque particulier quand l’ESM est utilisée chez des porteurs de stimulateurs cardiaques réglés en bipolaire(14), à condition de respecter une distance de 50 cm entre les électrodes d’ESM et le stimulateur cardiaque. Quelques résultats d’études Quelques études concernant l’utilisation de l’ESM dans l’insuffisance cardiaque ont déjà été publiées ; elles comportent en général un petit effectif, avec des populations hétérogènes et des protocoles d’ESM différents. Dans l’étude pilote de Maillefert et al., 14 patients insuffisants cardiaques ont bénéficié d’un traitement par ESM à basses fréquences (10 Hz) des quadriceps et triceps suraux pendant 5 semaines (25 séances d’1 heure). Les auteurs ont observé, après ESM, une augmentation du pic de VO2 de 14 %, du seuil d’adaptation ventilatoire de 23,6 % et de la distance de marche au test de 6 min de 9,7 %. Ces améliorations se sont accompagnées d’une réduction de la classe NYHA et d’une augmentation des volumes des muscles stimulés. Il existait une