Resynchronisation cardiaque : indications actuelles et futures

Une indication formellement validée (classe I-a) Basée sur les preuves cliniques issues des grands essais contrôlés, essentiellement les études MUSTIC, MIRACLE, COMPANION et CARE-HF, une indication clinique de classe I-a est aujourd’hui reconnue par les recommandations internationales pour les patients en insuffisance cardiaque chronique demeurant symptomatiques en classe NYHA III ou IV malgré un traitement médical optimal, avec fraction d’éjection VG ≤ 35 % et dilatation cavitaire, en rythme sinusal avec une durée de QRS ≥ 120 ms sur l’ECG de surface. Chez ces patients, la RC améliore significativement les symptômes et la qualité de vie, réduit de 50 % en moyenne le besoin d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque décompensée et diminue la mortalité totale de plus de 30 % à 3 ans ainsi que le risque de mort subite. Plusieurs interrogations demeurent néanmoins. Le choix de l’appareil à implanter : resynchronisateur seul ou resynchronisateur + défibrillateur ? Les patients peuvent être implantés soit avec un stimulateur atrio-biventriculaire (CRT-P) ou pacemaker triple-chambre (appellation retenue dans l’arrêté de remboursement de 2004 en France), soit avec un défibrillateur biventriculaire (CRT-D) qui associe à la resynchronisation une fonction de défibrillation automatique afin de réduire le risque de mort subite. Le niveau de preuve étant plus élevé pour le stimulateur que pour le défibrillateur, les recommandations européennes ont respectivement accordé un niveau de preuve A au stimulateur et un niveau de preuve B au défibrillateur. Il est vrai que le bénéfice additionnel du défibrillateur pour réduire la mortalité, n’est pas clairement démontré et que le rapport coût/efficacité est plus favorable au stimulateur. De plus, les problèmes techniques sont plus nombreux avec le défibrillateur comparativement stimulateur, en particulier les problèmes de sonde avec le risque de thérapies inappropriées qui peuvent altérer sérieusement le confort de vie des patients. Néanmoins, les recommandations américaines de même que les récentes recommandations de l’ESC pour le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque, ne font pas de différence entre les deux types d’appareils. Tous deux se voient créditées d’une recommandation de classe I-a. Un essai randomisé comparant directement CRT-P et CRT-D demeure indispensable pour résoudre cette question aux lourds enjeux médico-économiques. L’ESC/EHRA pourrait prendre l’initiative de cette étude courageuse. Le problème des non-répondeurs : le taux de non-répondeurs reste élevé, compris entre 20 et 40 % selon les études et les paramètres d’évaluation utilisés. En se basant sur des critères cliniques « durs », il était de 37 % dans CARE-HF (données non publiées). Ce taux d’échec est difficilement acceptable pour une thérapie interventionnelle, non dénuée de risques et onéreuse. En pratique, l’échec peut être dû soit à une mauvaise sélection des patients, soit à une technique d’implantation imparfaite, soit aux deux. L’optimisation des critères de sélection est probablement à considérer en priorité. Aujourd’hui, la sélection repose sur le seul critère ECG de largeur du QRS. On sait que ce paramètre simple est mal corrélé avec la désynchronisation mécanique ventriculaire, telle qu’on peut l’évaluer par les méthodes d’imagerie, en particulier l’échocardiographie et l’IRM. On peut espérer que dans l’avenir, des critères mécaniques viendront se substituer totalement ou en partie au critère ECG. Encore faut-il identifier les bonnes techniques et les bons critères d’évaluation. Cela n’est malheureusement pas encore le cas. Les résultats des premières études contrôlées (PROSPECT, RethinQ, ESTEEM) sont très décevants. Ils illustrent surtout les limites majeures de ces techniques en terme de faisabilité pratique et de reproductibilité. Aussi faute de mieux, la sélection des patients repose encore en 2009, sur l’ECG malgré ses limites. Deux indications en voie de reconnaissance, mais à conforter Patients avec fibrillation auriculaire (FA) Vingt à 40 % des patients en insuffisance cardiaque systolique de stade avancé, sont en FA persistante ou permanente. Ces patients, nombreux, pourraient en théorie tirer bénéfice de la resynchronisation sous réserve qu’ils soient à l’état basal désynchronisés (désynchronisation spontanée ou induite par stimulation ventriculaire droite). Toutefois, la FA constitue un double handicap pour ce traitement. Par définition, elle exclut toute resynchronisation auriculo-ventriculaire qui constitue l’un des deux mécanismes fondamentaux par lesquels la RC améliore la performance cardiaque chez les patients en rythme sinusal. De plus, le rythme ventriculaire intrinsèque, volontiers rapide et irrégulier, rend aléatoire la capture du ventricule par la stimulation biventriculaire. La resynchronisation ventriculaire peut ainsi être inhibée tout ou partie du temps. Ces contraintes particulières expliquent les difficultés qui ont été rencontrées pour évaluer le bénéfice clinique de RC dans cette population. En pratique, le niveau de preuves reste très modeste, supporté par un seul essai contrôlé de faible taille et non conclusif (MUSTIC-AF) et les résultats de registres, essentiellement celui de M. Gasparini et coll. Ces données ont néanmoins paru suffisantes aux experts internationaux pour proposer une indication de classe II-a, niveau de preuve C en Europe, et B aux Etats-Unis. L’indication est libellée comme suit : - pour les ESC Guidelines : « patients en insuffisance cardiaque demeurant symptomatiques en classe NYHA III-IV malgré un traitement médical optimal, avec fraction d’éjection 35 %, dilatation cavitaire, fibrillation atriale permanente et indication d’interruption de jonction atrio-ventriculaire ». Ce libellé met l’accent sur la nécessité d’un contrôle drastique de la fréquence ventriculaire pour obtenir une resynchronisation efficace ; - pour les ACC/AHA/HRS Guidelines : « Chez les patients avec fraction d’éjection ≤ 35 %, QRS ≥ 0,12 s et fibrillation atriale, la CRT associée ou non à un défibrillateur est raisonnable en cas d’insuffisance cardiaque avec symptômes de classe NYHA III-IV (patients ambulatoires) malgré un traitement médical optimal tel que recommandé dans les guidelines ». Cette rédaction plus libérale expose à de nombreux échecs thérapeutiques. Quoiqu’il en soit, ces recommandations doivent être considérées comme provisoires, dans l’attente de preuves plus solides apportées par une grande étude de morbidité-mortalité. Compte tenu du développement simultané de l’ablation de FA pour traiter l’insuffisance cardiaque, l’étude la plus pertinente serait à ce jour une comparaison en groupes parallèles, de trois stratégies thérapeutiques : traitement médical optimal seul ; ablation de FA ; interruption de conduction AV plus stimulation biventriculaire. Patients déjà stimulés ou avec indication classique de stimulation Bien que, là encore, une large étude randomisée fasse défaut, les observations cliniques ont paru suffisamment convaincantes pour proposer une recommandation de niveau II-a, sur la base d’un consensus d’experts (niveau de preuve C), Elle est libellée comme suit : - dans les recommandations de l’ESC : « Patients en insuffisance cardiaque classe III-IV, avec fraction d’éjection 35 %, dilatation cavitaire, et indication concomitante de stimulation cardiaque permanente (primo implantation ou optimisation de mode à l’occasion d’un changement de boîtier) ; - dans les ACC/AHA/HRS guidelines : « Chez les patients avec fraction d’éjection 35 %, symptômes d’insuffisance cardiaque de classe NYHA III ou IV (ambulatoires), recevant un traitement médical optimal tel que recommandé dans les guidelines, et besoin de stimulation ventriculaire fréquent, l’indication de resynchronisation cardiaque est raisonnable ». Ces recommandations demeurent à juste titre restrictives car elles ne s’adressent qu’aux patients avec insuffisance cardiaque modérée à sévère et FEVG basse. Elles concernent les primo implantations chez des patients avec troubles de conduction de haut degré (essentiellement les blocs AV) et probable besoin de stimulation ventriculaire permanente (ou très fréquente), mais aussi les réinterventions pour optimisation du mode de stimulation chez des patients déjà implantés et qui développent ou aggravent une insuffisance cardiaque avec un stimulateur conventionnel. Ici encore, le manque de preuves solides doit faire appliquer ces recommandations avec discernement. Cela est particulièrement vrai pour les réinterventions où le rapport bénéfices/risques reste difficile à évaluer. La seule petite étude contrôlée en ce domaine (RD-CHF) a montré que ces procédures de biventricularisation étaient techniquement difficiles avec un taux de complications élevé. Une évaluation complémentaire est donc indispensable. De nouvelles indications potentielles, à évaluer Patients avec QRS « fins » Des études observationnelles suggèrent que certains patients avec QRS 120 ms peuvent tirer bénéfice de la resynchronisation. Il s’agit en particulier de patients avec cardiomyopathie ischémique. La position de la sonde ventriculaire gauche est critique. Plusieurs études randomisées ont été conçues sur ces bases fragiles. La sélection des patients était basée sur des critères de désynchronisation mécanique par échocardiographie-Doppler. Trois études de taille limitée (Rethinq, DESIRE et ESTEEM, non publiée) sont achevées. Leurs résultats sont négatifs ou neutres. Un projet plus ambitieux est annoncé, l’étude ECHO-CRT. Dans ce contexte de doute, ses résultats seront attendus avec impatience. Force est de reconnaître qu’aujourd’hui nous ne savons pas identifier les éventuels candidats à la RC dans cette population d’insuffisants cardiaques à QRS fins. Il n’y a donc pas d’indication actuelle de la RC pour ces patients. Patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée Les observations cliniques de RC restent anecdotiques. Il faudra