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Session 1 : Antérograde et calcifications Modérateurs : A. Avran, E. Brilakis, S. Carlier, J. A. Oreglia, S. Rinfret Cas live 1 Il a été réalisé par Thierry Lefèvre et Kambis Mashayekhi. Il s’agissait d’un patient de 75 ans avec une longue occlusion, très calcifiée de l’artère coronaire droite proximale avec une chape proximale ambiguë (JCTO 4, figure 1). Figure 1. Ce cas présentait comme défi l’ambiguïté de la chape proximale, la longueur et l’importance des calcifications. La procédure a été réalisée par double abord radial droit (EBU, 7 F) et fémoral droit (AL 1, 8 F). Les opérateurs ont proposé une approche initiale par escalade de guides antérogrades et ont commencé par une tip injection par une branche épicardique partant de la chape proximale jusqu’à l’artère rétroventriculaire postérieure distale. Les modérateurs discutent les stratégies alternatives en cas d’échec avec en particulier une approche rétrograde en 2 e intention car de nombreuses collatérales sont disponibles et il y a un risque non négligeable de perdre l’artère marginale du bord droit en cas de dissection-réentrée. S. Rinfret aborde également le SoundBite Crossing System, un guide relié à une console Shockwave avec un effet « marteau- piqueur » pour les lésions calcifiées, une nouvelle technologie permettant de pénétrer les chapes très calcifiées. Les opérateurs font face dès le début à un manque de support qu’ils améliorent avec un anchoring balloon dans l’une des branches. Dans ce cas, cette option semble la plus appropriée par rapport à l’extension de cathéter devant la localisation très proximale de l’occlusion. La chape proximale extrêmement calcifiée n’a pu être ponctionnée par un guide Confianza Pro 12 (Asahi) et les opérateurs arrivent à pénétrer de quelques millimètres avec un guide Hornet ™ 14 (Boston Scientific) sans pouvoir avancer. Les modérateurs évoquent la possibilité de réaliser une dissection hydraulique via une injection par le microcathéter avancé sur le guide ayant pénétré la chape proximale (technique Carlino). Cette technique permet par l’injection d’une petite quantité de contraste ( 1cc) de créer un plan de dissection. S. Rinfret propose également de créer un plan de dissection dans l’artère coronaire proximale par inflation au ballon, technique BASE ( balloon assisted subintimal entry), afin de pénétrer dans l’espace sub-intimal mais la difficulté dans le cas présent est le diamètre très important de l’artère coronaire proximale (> 5 mm). Il rappelle également l’importance de collimater l’image afin de minimiser les doses de radiations (diminution de 30 % des doses de radiations). Les opérateurs poursuivent l’approche antérograde avec un guide Gladius (Asahi) puis un Turnpike ® (Teleflex) Spiral et progressent finalement dans la chape proximale en extraplaque par un knuckle du guide Gladius changé pour un Fielder XT (Asahi) et poussent le knuckle plus loin qui s’engage dans une branche marginale du bord droit. Les opérateurs changent pour un guide Grand Slam (Asahi) et proposent plutôt une approche rétrograde en deuxième intention plutôt qu’une dissection-réentrée afin de préserver la branche marginale du bord droit. Ils suggèrent d’abord l’inflation d’un ballon de 3,5 mm de diamètre au niveau de la chape proximale afin de limiter la formation d’un hématome dans l’espace sous-intimal. Ils utilisent ensuite un guide SUOH 03 (Asahi) et un microcathéter CORSAIR Pro XS (Asahi) par la collatérale épicardique ipsilatérale. Ils privilégient cette approche épicardique devant l’absence de septales de qualité. K. Mashayekhi propose un surfing septal en cas d’échec. S. Rinfret rappelle que les collatérales épicardiques ne sont à envisager qu’en dernière intention par rapport aux collatérales septales sauf en cas d’expertise avec les collatérales épicardiques. En effet, les collatérales épicardiques sont plus risquées et complexes . Après échec de la progression au niveau de la collatérale épicardique, les opérateurs changent pour une collatérale septale par surfing septal au guide SION Black (Asahi) puis un guide SUOH 03 est avancé dans la marginale du bord droit en vraie lumière. Ils avancent le microcathéter CORSAIR Pro XS en rétrograde sur le SUOH 03 en regard d’un autre SUOH 03 avancé en antérograde en sous-intimal au niveau de l’artère marginale du bord droit. Les modérateurs rappellent le matériel indispensable en cas d’utilisation des collatérales épicardiques avec notamment des guides SUOH 03, SION/SION Black, Fielder XT-R et des microcathéters de très bon profil Corsair XS, Caravel et Turnpike ® LP. Ils insistent également sur la nécessité d’avoir du matériel disponible en cas de perforations (coils et stents couverts). À cette étape, les opérateurs discutent les 3 options possibles : 1. Dissection-réentrée antérograde puis ponction en rétrograde de la marginale du bord droit après stenting de l’artère coronaire droite ; 2. Ponction en vraie lumière en antérograde après avoir placé un guide dans la distalité de l’artère coronaire droite via le microcathéter rétrograde ; 3. Ponction en rétrograde, externalisation du guide, dilatation au ballon vers la marginale du bord droit puis utilisation d’un cathéter double lumière pour ponctionner vers l’artère coronaire droite distale. Les modérateurs approuvent le choix de la troisième option car il est important de préserver la branche marginale du bord droit et ainsi en cas d’échec, ils pourront se réorienter vers une dissection- réentrée antérograde. Un guide Gaia 3 (Asahi) est utilisé pour ponctionner en rétrograde et une extension de cathéter Guidion (Biotronik) est avancée en antérograde. Les opérateurs changent le guide rétrograde pour un Confianza Pro 12 mais ne parviennent pas à pénétrer la chape distale. Après de multiples inflations au ballon de l’artère coronaire droite proximale, les opérateurs décident d’avancer un cathéter double lumière NHANCER (Biotronik) en antérograde pour essayer de ponctionner avec un Gaia 3 puis un guide Confianza Pro 12. Après échec de ponction, les opérateurs changent pour une dissection-réentrée antérograde avec knuckle au guide Fielder XT puis changement pour un Miracle 12 (Asahi) et ballon STINGRAY™ (Boston Scientific). La réentrée est prévue à l’endroit où les guides (antérograde et rétrograde) se chevauchent, au niveau le plus proximal possible. Les opérateurs tentent ensuite de ré-entrer avec un guide Confianza Pro 12 puis un PILOT 200 (Abbott Vascular). En cas de difficulté de réentrée, A. Avran propose de pousser le knuckle plus loin ou de mobiliser le STINGRAY™ de quelques millimètres car parfois l’échec est lié à la présence de calcifications au site de réentrée. Malgré les différentes tentatives, les opérateurs ne parviennent pas à ré-entrer et changent donc de stratégie et tentent un Reverse Cart au niveau de la marginale du bord droit avec un Gaia 3 en rétrograde. Le Gaia 3 est changé pour un Gladius qui a pu être orienté dans le Guidion. Le microcathéter est ensuite avancé dans le cathéter, bloqué par un ballon avancé en antérograde et le guide RG3 (Asahi) est externalisé. Un cathéter double lumière SASUKE (Asahi) est avancé sur le guide RG3 en antérograde pour essayer de pénétrer dans l’artère coronaire droite distale. Les opérateurs décident à ce stade de réaliser un IVUS afin de guider la ponction et de comprendre la difficulté de réentrée. L’IVUS objective un hématome sousintimal très important (figure 2). Les opérateurs décident d’arrêter la procédure après près de 3 heures devant l’importance de la radiation. Le patient est convoqué 2-3 mois plus tard pour une nouvelle tentative. Figure 2. Ce cas a permis de revenir en détail sur plusieurs approches : l’escalade de guides antérogrades, l’approche rétrograde et l’ADR avec également l’utilisation de l’IVUS apportant des informations précieuses sur les raisons de l’échec. Ce cas très complexe a également mis en avant les changements de stratégies et l’adaptation permanente de ces 2 opérateurs très expérimentés. Session 2 : Approche rétrograde Modérateurs : A. Avran, N. Boudou, S. Carlier, K. Mashayekhi, S. Rinfret, E. Smith, M. Yamane Cas live 2 Il a été réalisé par Thomas Hovasse et Alexandre Avran. Il s’agissait d’un patient de 59 ans avec un angor invalidant et une CTO de l’artère coronaire droite proximale avec un stent au niveau de l’artère coronaire droite moyenne et une longue occlusion jusqu’à la croix du cœur. La discussion initiale portait sur les difficultés potentielles dans ce cas en rappelant qu’il n’est jamais simple de repasser dans les struts du stent en cas d’occlusion intrastent car le mécanisme de l’occlusion est souvent complexe avec un sous-déploiement potentiel du stent. Sur le plan de l’approche rétrograde, dans ce cas les septales étaient tortueuses avec 2 couches de stents en regard de certaines septales chez ce patient ayant bénéficié de multiples angioplasties de l’IVA. Les experts ont discuté la stratégie à adopter devant cette occlusion très longue débutant juste après l’ostium de l’artère coronaire droite. Ils proposent toutefois une approche par escalade de guide antérograde en première intention malgré une difficulté probable de connexion de vraie à vraie lumière et proposent une approche rétrograde en cas d’échec. La procédure était réalisée par double abord radial EBU 4 et AL 1 7 F. Les opérateurs ont tenté une approche par escalade de guides antérogrades avec l’utilisation d’un microcathéter ReCross et d’un guide Confianza Pro 12. Un guide standard (SION Blue) est mis en place dans une branche collatérale par le port du tip bleu et les opérateurs utilisent un guide Confianza Pro 12 par le port distal du tip blanc afin de ponctionner la chape proximale. Ils proposent ensuite une désescalade de guides pour un guide Gaia 3 après avoir avancé le microcathéter dans l’occlusion. A. Avran précise que le microcathéter n’avance pas sur le port latéral mais uniquement sur le port distal et que ce microcathéter s’avance en poussant sans