Quoi de neuf en cardiologie interventionnelle à l’ACC 2009 ? (Orlando, États-Unis)

L’étude PROTECT-AF : un nouveau système pour éviter les AVC dans la fibrillation auriculaire David Holmes a présenté les résultats de l’étude randomisée PROTECT-AF ( Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation), qui avait pour but d’évaluer l’efficacité du système WATCHMAN, cage autoexpansible en nitinol, pour prévenir la formation de thrombus dans l’auricule gauche des patients en fibrillation auriculaire pouvant conduire à la survenue d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). Dans cette étude ayant inclus 800 patients en fibrillation auriculaire non valvulaire, les patients traités par le système WATCHMAN étaient traités par warfarine pendant 45 jours après l’implantation. Le traitement anticoagulant était secondairement stoppé dans ce groupe. Ce travail a montré, que comparé au traitement anticoagulant standard par warfarine, le système WATCHMAN permet de réduire le risque d’AVC hémorragiques à 1 an : 1 patient vs 6 patients. Cette étude a par ailleurs montré que le système WATCHMAN était non inférieur au traitement par warfarine sur les critères AVC toutes causes et décès toutes causes. Enfin, il faut noter que le critère composite de sécurité était plus important dans le groupe ayant eu le système WATCHMAN, principalement lié à un taux plus important d’effusions péricardiques. Toutefois, l’auteur précise que ces événements ont diminué au cours de l’étude grâce à l’amélioration du système et à l’expérience grandissante des différentes équipes implantatrices. D. Holmes conclue donc que le système WATCHMAN est une alternative efficace et sûre au traitement par warfarine chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire à risque d’AVC. L’étude SYNTAX revisitée : le rapport coût/bénéfice et qualité de vie L’étude randomisée SYNTAX, ayant inclus 1 800 patients coronariens multitronculaires, a récemment montré que la prise en charge chirurgicale de ce type de patients permettait de diminuer le nombre de revascularisations à 1 an par rapport à l’angioplastie avec implantation de stents actifs Taxus ®. En revanche, l’approche chirurgicale était grevée d’un taux plus important d’accidents vasculaires cérébraux. À noter enfin que les deux techniques étaient similaires sur le critère composite décès-infarctus du myocarde. Cette nouvelle analyse montre que le rapport coût/bénéfice et les paramètres de qualité de vie à 1 an sont en faveur de lʼapproche chirurgicale pour les patients avec les lésions les plus complexes (score Syntax élevé, 3 e tertile). Toutefois, ces mêmes paramètres sont en faveur dʼune approche percutanée chez les patients présentant des lésions moins complexes (score Syntax bas, 1 er et 2 e tertiles). Stents actifs : registre NCDR, études GENIUSSTEMI et ZEST Le registre NCDR ( National Cardiovascular Data Registry) a inclus 262 700 patients de plus de 65 ans stentés soit avec un stent nu soit avec un stent actif entre 2004 et 2006 aux États-Unis. Dans ce registre, 85 % des patients ont été traités par stents actifs, essentiellement Taxus ® et Cypher ®. De nombreuses différences pouvaient logiquement être notées entre les deux groupes de ce registre, les patients traités par stents nus étant plus sévères. Après ajustement sur 102 paramètres (compte tenu des nombreuses différences entre les 2 groupes), les résultats ont montré une réduction de 25 % du taux de mortalité et de 24 % du taux d’infarctus du myocarde dans le groupe stent actif par rapport au groupe stent nu après un suivi de 30 mois. De plus, les taux de revascularisations et de saignements étaient eux aussi plus bas dans le groupe stent actif. L’auteur a donc conclu que, malgré les limites de ce registre, les résultats de cette analyse sont rassurants pour les stents actifs. L’étude randomisée GENIUSSTEMI ( Randomized Comparison of Genous Stent vs. Chromium-Cobalt Stent for Treatment of STEMI) a inclus 100 patients. Le stent Genous™ est un stent coaté avec un anticorps monoclonal murin anti-CD34 humain permettant de fixer les progéniteurs endothéliaux circulants. Dans cette étude, le taux de MACE (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et revascularisation) était supérieur dans le groupe Genous™ stent (24 % vs 10 %) à 6 mois, principalement lié à un taux de revascularisation supérieur. Par ailleurs, l’étude IVUS montre une prolifération tissulaire plus importante, bien que non significative, dans le groupe Genous™ stent. Enfin, on notait 3 cas de thromboses de stent tardives dans le groupe Genous™ stent versus aucun dans le groupe témoin. Ces résultats doivent toutefois être interprétés avec précaution en raison de la petite taille de cette étude et de son manque de puissance. L’étude randomisée ZEST ( Zotarolimus Eluting Stent Versus Sirolimus Eluting Stent and Paclitaxel Eluting Stent for Coronary lesions) est un essai de non-infériorité ayant inclus 2 640 patients et comparant le stent actif de seconde génération (ZES) aux stents actifs de première génération (PES et SES). Les résultats de ce travail montrent que les taux de MACE (décès, infarctus du myocarde, revascularisation du vaisseau cible) à 1 an étaient identiques dans le groupe ZES (10,1 %) et dans le groupe SES (8,3%) mais étaient significativement supérieurs dans le groupe PES (14,2 %). Cette différence était essentiellement liée à un taux plus élevé de revascularisations : 5,2 % dans le groupe PES vs 1,7 % dans le groupe SES et 1,9 % dans le groupe ZES. Par ailleurs, le taux de thromboses de stent documentées (définition de l’ARC) dans le groupe ZES (0,5 %) était identique à celui reporté dans le groupe PES (0,7 %). Le taux de thromboses de stent était inférieur dans le groupe SES (0 %) comparé aux deux autres groupes. Toutefois, l’absence de données sur le taux de thromboses très tardives (au-delà de 1 an) ne permet pas de conclusions définitives sur ce critère. Facteurs de risque de thrombose de stent : analyse post-hoc d’HORIZONS-AMI Parmi les 3 202 patients de l'étude, 107 thromboses de stents ont été observées à 1 an dans cette étude ; soit un taux global de 3,4 %. Ce taux est très supérieur à celui habituellement décrit pour les populations de patients non sélectionnés en postangioplastie. Ce chiffre vient donc rappeler que l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est un facteur de risque majeur de thrombose de stent. Globalement, dans les registres, 60 à 80 % des thromboses de stents surviennent sur des lésions stentées lors d’un infarctus du myocarde. Plus précisément, il a été observé, dans la présente étude, 0,9 % de thromboses de stents aiguës (moins de 24 h), 1,6 % de subaiguës (1 à 30 jours) et 1 % de tardives (1 à 12 mois après implantation du stent). Le taux de thrombose de stents à 1 an ne différait pas chez les patients implantés d'un stent nu ou actif (résultats présentés dans l’analyse initiale de cette étude). Il n'était pas, non plus, significativement différent entre les groupes « bivalirudine » et « héparine + anti-GpIIb/IIIa » à 1 an (3,6 % vs 3,2 %, respectivement ; p = NS). L'analyse a mis en évidence plusieurs facteurs de risque indépendants de thromboses de stent à 1 an : le tabac, le diabète insulinotraité, le nombre de stents implantés, une lésion cible ulcérée, un mauvais flux TIMI dans l'artère impliquée dans l'infarctus à la coronarographie initiale (flux TIMI 0-1). À l'inverse, le recours à une dose de charge élevée de clopidogrel (600 mg) constituait un facteur protecteur vis-à-vis du risque de thrombose de stents. À noter que, dans cette étude, le taux de thromboses de stent aiguës (moins de 24 h) était significativement supérieur dans le groupe « bivalirudine » (1,5 % vs 0,3 % ; p = 0,0002) en raison d’un taux d’événements supérieur dans les 5 premières heures suivant le geste. Toutefois, l’association d’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel et l’administration précoce d’un bolus d’héparine avant randomisation permettaient de diminuer de façon très significative ce risque de thromboses de stent aiguës dans le groupe « bivalirudine ». Cette analyse vient donc confirmer qu'une dose de charge dʼau minimum 600 mg de clopidogrel s'impose dans ce contexte dʼangioplastie primaire. En effet, la pharmacocinétique de l’antiagrégation plaquettaire des toutes premières heures est très importante. Or à 600 mg, l'activité antiagrégante débute dans les 3 à 4 h suivant la dose de charge ; à 300 mg, il faut attendre 6 à 7 h. Ce qui amène la question de l’utilisation à l’avenir du prasugrel encore plus rapidement actif, dès la 2 e heure. Études ON-TIME-2, AGIR-2 et EARLY-ACS : quel timing pour les inhibiteurs du récepteur GpIIb/IIIa ? L’étude randomisée ONTIME- 2 ( Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation), incluant au total 1 398 patients présentant un infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage du segment ST, a comporté deux phases d’inclusion, une première (2004- 2006) en ouvert (n = 414), une seconde (2006-2007) en double aveugle (n = 984). Les patients étaient randomisés en préhospitalier (dans l'ambulance) entre un groupe recevant du tirofiban (bolus de 25 mg puis 0,15 mg/kg en perfusion continue) et un groupe placebo. Le tirofiban était ensuite administré en provisionnel lors de l'angioplastie aux patients du groupe placebo. Les résultats bénéfiques du groupe tirofiban sur le critère primaire (résolution du segment ST) avaient déjà été présentés lors du congrès de l’ESC 2008. Cette fois, les auteurs rapportaient la confirmation à 1 an de la forte tendance vers une réduction de mortalité dans le groupe tirofiban qui avait été observée à 30 jours. Ainsi, chez les patients ayant été traités par angioplastie primaire (84 % des patients de l’étude), le taux de mortalité était significativement inférieur dans le groupe tirofiban. Ce bénéfice était encore supérieur dans les sous-groupes de patients suivants : patients de plus de 65 ans, patients pris en charge très précocement ( 75 min après début symptômes) et patients avec classe Killip ≥ 2. Selon les auteurs, les résultats de cette étude