Quoi de neuf en interventionnel à l’ESC 2018 ?

Coronaropathie Angioplastie coronaire et choc cardiogénique, keep it simple ! Le suivi à 1 an de l’étude CULPRIT-SHOCK a été présenté par H. Thiele et publié simultanément dans le New England Journal of Medicine. Pour mémoire, les résultats à 30 jours de cette étude avaient démontré une diminution des décès et du recours à l’épuration extrarénale chez les patients en choc cardiogénique, quand la revascularisation ne portait que sur l’artère coupable, s’opposant ainsi aux recommandations d’usage (2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization) qui étaient de revasculariser l’ensemble des vaisseaux sténosés de façon significative. Le résultat sur le critère de jugement principal « décès toute cause et recours à l’épuration extrarénale » semble se maintenir à 1 an (RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,76-1,01). Néanmoins, la réduction de mortalité favorable au groupe revascularisation de l’artère en cause est limitée à la période des 30 premiers jours (RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,76-0,99) et n’est plus retrouvée à 1 an (RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,76-1,01). Par ailleurs, le taux de revascularisation à 1 an était 3 fois plus important dans le groupe « artère coupable » (32,3 % vs 9,4 %), mais surtout on notait 5 fois plus d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (5,2 % vs 1,2 % ; RR : 0,22 ; IC 95 % : 0,08-0,66 ; p = 0,003). Ce taux reste cependant faible et la qualité de vie ne diffère pas entre les deux groupes à 1 an. Ces résultats sont pris en compte dans les nouvelles recommandations concernant la revascularisation avec une classe III concernant la revascularisation de l’ensemble des lésions à la phase aiguë. Chez ces patients au pronostic sombre, les résultats à 1 an de CULPRIT-SHOCK permettent d’homogénéiser la prise en charge. « Autant que faire se peut » CULPRIT-SHOCK se pose donc en référence et la revascularisation unique de l’artère coupable en aigu devrait devenir pratique courante. Un des points faibles de cette étude est l’absence de différence significative du critère principal de jugement « dur » qu’est la mortalité toute cause à 1 an. De plus, le taux de revascularisations, d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque est significativement plus faible dans le groupe revascularisation complète d’emblée bien que le nombre d’événements soit peu important. Le ballon actif cherche toujours sa place : après la resténose intrastent, les petits vaisseaux ? L’étude BASKET-SMALL 2 a été présentée en HotLine par R. Jegeré Cette étude multicentrique avait pour objectif de démontrer la non-infériorité d’une angioplastie au ballon actif (DCB, drug coated balloon) par rapport à l’angioplastie avec implantation d’un stent actif (DES, drug eluting stent) dans l’angioplastie des artères coronaires de petit calibre ( 3 mm). Le critère de jugement principal comportait les décès d’origine cardiaque, les infarctus du myocarde non fatals et les revascularisations du vaisseau sans suivi angiographique. Huit cent quatre-vingt-trois patients ont été screenés et leur randomisation n’était effectuée qu’après succès de la prédilatation, afin de potentialiser la diffusion du paclitaxcel des DCB. Un échec de prédilatation était considéré par un flux TIMI ≤ 2 et/ou une sténose résiduelle de plus de 30 %. Après succès de la prédilation et randomisation, les investigateurs ont inclus 370 patients dans le bras DCB et 359 dans le bras contrôle. Les résultats retrouvent (figure 1) un critère composite similaire entre les deux groupes à 12 mois (7,3 % pour le DCB contre 7,5 % pour le DES ; p = 0,92). De même, les composants individuels du critère principal étaient similaires dans les deux bras de randomisation (DCB vs DES : décès cardiaques 3,1 % vs 1,3 % ; p = 0,11 ; infarctus du myocarde non fatals 1,6 % vs 3,5 % ; p = 0,11 et revascularisations du vaisseau cible 3,4 % vs 4,5 % ; p = 0,44). Figure 1. Résultats sur le critère de jugement principal à 1 an de l’étude BASKETSMALL 2, évaluant l’intérêt du ballon actif Sequent Please ® (B. Braun) dans les petits vaisseaux ( 3,0 mm). Les résultats à 1 an de BASKET-SMALL 2 démontrent une non-infériorité de l’angioplastie au DCB par rapport à l’implantation d’un DES dans les artères coronaires 3 mm. L’absence d’hyperplasie néo-intimale excessive ainsi que l’absence d’implantation d’une structure métallique pourrait à plus long terme s’avérer bénéfique en particulier dans les petits vaisseaux. Néanmoins, il faudra attendre les résultats à long terme (suivi prévu à 3 ans), avant de valider cette stratégie de manière définitive. Les SCA ST-, peut-on vraiment les laisser attendre ? Le verdict est tombé L’étude VERDICT, comparant une stratégie invasive précoce ( 5 h avec revascularisation dans les 12 h) et une stratégie traditionnelle (48 à 72 h) dans le traitement des syndromes coronaires aigus (SCA) sans sus-décalage du segment ST a été présentée en HotLine par T. Engstrom. Cet essai randomisé multicentrique danois a inclus 2 147 patients (1 075 patients dans le bras stratégie précoce et 1 072 dans le bras stratégie conventionnelle). L’angioplastie était la méthode de revascularisation privilégiée mais les patients ne pouvant en bénéficier pouvaient être référés en chirurgie. Le critère primaire était un composite de décès toutes causes, récidives d’infarctus du myocarde, réhospitalisations pour ischémie myocardique réfractaire ou insuffisance cardiaque. Dans le bras stratégie précoce, la coronarographie était réalisée après un temps médian de 4,7 heures après randomisation contre 61,6 heures pour la stratégie standard. Il était intéressant de noter qu’un tiers des patients ne présentait pas de lésion significative, qu’un tiers présentait une lésion monotronculaire et que le dernier tiers avait des lésions bi ou tritronculaires. Parmi les patients présentant une lésion significative, une revascularisation était réalisée chez 88,4 % des patients du bras évaluation précoce vs 83,1 % dans le bras stratégie standard. Après un suivi médian de 4,3 années, le critère primaire n’était pas significativement différent dans les deux groupes (27,5 % vs 29,5 % ; p = 0,29), avec néanmoins une diminution significative du nombre de récidive d’infarctus et une tendance à une diminution du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque. A noter que chez les patients avec un score de risque GRACE > 140, la stratégie invasive précoce améliorait le critère primaire (HR : 0,81 ; IC 95 % : 0,67-1,01 ; p = 0,023). La prise en charge très précoce des SCA ST- n’améliore donc pas le pronostic de ces patients et cela conforte les recommandations déjà établies sur ce sujet. Néanmoins, si cette prise en charge précoce n’a pas de bénéfice clair en termes de mortalité, il n’y a pas de gain non plus à la retarder, une revascularisation à plus de 60 heures semblant un délai assez longé Un effort important est à faire sur la stratification de ces patients car les patients à plus haut risque (score de GRACE > 140) bénéficient d’une revascularisation dans les 12 heures. La FFR donne des résultats inattendus chez les patients pluritronculaires Les résultats finaux de l’étude FUTURE ont été présentés par G. Rioufol. Pour rappel, cette étude comparait des patients tout-venant avec angor stable ou stabilisé et une maladie coronaire pluritronculaire (> 50 %) incluant une lésion de l’IVA, randomisés à une stratégie de revascularisation guidée par FFR ou par angiographie seule. Le recrutement avait été interrompu après l’inclusion de 938patients en raison d’une surmortalité dans le groupe revascularisation guidée par FFR. A 1 an, il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne le critère de jugement principal, un composite de décès toutes causes, infarctus, revascularisations et accidents vasculaires cérébraux (14,6 % pour le groupe FFR vs 14,4 % pour le groupe angiographie ; p = 0,85. Les résultats maintenus à 2 ans de suivi médian. Il n’existait pas de différence significative en termes de décès cardiovasculaires, infarctus, accidents vasculaires ou revascularisations mais néanmoins un excès de mortalité toutes causes dans le bras FFR (3,7 % vs 1,5 % ; p = 0,036). On note par ailleurs que le groupe FFR a eu recours à moins d’angioplasties que le groupe guidé par angiographie (71 vs 79 % ; p = 0,002). En analyse de sous-groupes, il n’existait pas de différence chez les patients diabétiques, ou en fonction du score Syntax. Il existait en revanche un excès d’événements chez les patients stables traités en fonction de la FFR. Pour expliquer cet excès de mortalité toute causes, les auteurs ont analysé les patients décédés dans les deux groupes. Il existait un nombre plus élevé de patients tritronculaires dans le groupe FFR et un taux plus élevé d’angioplasties chez des patients présentant un score Syntax > 32 dans le groupe FFR pouvant expliquer ces résultats. La décision de revascularisation basée sur la FFR chez le coronarien pluritronculaire n’a donc pas montré son efficacité concernant le critère de jugement principal avec de surcroît un excès de mortalité toutes causes dans le groupe FFR. Les résultats de cette étude, interrompue prématurément, laissent donc de nombreuses questions en suspens quant à cet excès de mortalité. Chez les patients avec un score Syntax élevé, une anatomie coronaire complexe, la FFR peut nous aider à objectiver la présence d’une ischémie, mais peut également biaiser notre jugement avec une volonté d’angioplastie ad hoc plus facile. Certains patients orientés vers l’angioplastie par la FFR auraient peut-être davantage bénéficié d’une revascularisation myocardique chirurgicale. Le ticagrélor pour tous, pas encore L’étude GLOBAL-LEADERS a randomisé en ouvert 15 968 patients entre ticagrélor en monothérapie précoce (dès 1 mois pour une durée de 23 mois) versus bithérapie antiplaquettaire habituelle (aspirine en association avec clopidogrel pour les patients stables et ticagrélor pour les SCA) pendant 12 mois suivi d’aspirine de 12 à 24 mois après une angioplastie coronaire. Le critère