TCT 2017

Coronaropathie Angioplastie coronaire et choc cardiogénique, « Keep it simple » ! L’étude CULPRIT-SHOCK, première étude présentée en session plénière, et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine a fait grand bruit. En effet, en cas de choc cardiogénique chez un patient présentant un syndrome coronaire aigu (SCA), les recommandations européennes actuelles suggèrent de réaliser une revascularisation complète avec une classe de recommandation IIa, niveau de preuve C. Néanmoins, les résultats de cet essai ne supportent pas ces recommandations. Cette étude multicentrique a randomisé 706 patients entre angioplastie de la lésion coupable uniquement ou revascularisation complète chez les patients présentant une maladie pluritronculaire et un SCA en état de choc cardiogénique. Le critère primaire était un critère composite de décès ou d’insuffisance rénale sévère aboutissant à une dialyse/hémofiltration à 30 jours après revascularisation. Les critères secondaires incluaient taux de saignements et accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le critère primaire composite à 30 jours s’est produit chez 45,9 % des patients dans le groupe lésion coupable seule et chez 55,4 % des patients dans le groupe revascularisation complète (RR = 0,83 ; IC 95 % : 0,71-0,96 ; p = 0,01). Comparé au groupe revascularisation complète, le ratio de risque de décès dans le groupe artère coupable seule était de 0,84 (IC 95 % : 0,72-0,98). Il est de 0,71 (IC 95 % : 0,49-1,03) pour le risque de dialyse/hémofiltration (figure 1). Figure 1. Étude CULPRIT-SHOCK montrant l’absence de bénéfice d’une revascularisation complète chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu et un choc cardiogénique. Les 2 groupes ne présentent pas de différence significative sur la durée avant stabilisation hémodynamique, le risque de recours aux catécholamines, la durée de traitement par catécholamines, le taux de troponine et les risques d’AVC ou de saignement. Le message majeur de cette présentation étant donc de garder les choses le plus simple possible en cas de choc cardiogénique. Néanmoins, le fait que la désocclusion d’artères occluses de manière chronique était recommandée peut compliquer son interprétation et questionner sa réalisation en pratique courante chez des opérateurs peu entraînés aux désocclusions, résultant de manière évidente en une augmentation importante du volume de contraste et de complications chez ces patients à risque. De même, ces résultats sont étonnants au regard de différentes études réalisées dans le SCA avec sus-décalage du segment ST sans choc cardiogénique où plusieurs études ont montré qu’une revascularisation complète pourrait améliorer le pronostic. Résultats à confirmer sur une étude de plus grand nombre et peut-être sans désocclusions chroniques, mais nous donnant de nouvelles informations intéressantes dans ce domaine qui n’avait encore que peu été étudié. Angioplastie du tronc commun, « Keep it complex » ! L’étude DK CRUSH-V a évalué de manière randomisée la technique de DK CRUSH vs stenting provisionnel chez 482 patients présentant des lésions de bifurcations vraies du tronc commun distal. À un an de suivi, cette étude a retrouvé une réduction importante de TLF ( target-lesion failure) avec la technique DK CRUSH (5,0 % vs 10,7 % ; p = 0,02), liée à une réduction du nombre d’infarctus du vaisseau-cible et une tendance à moins de revascularisations de la lésion-cible. En outre, il y avait moins de thromboses de stent avec la stratégie à 2 stents (0,4 % vs 3,3 % ; p = 0,02). Pour rappel, la technique DK CRUSH était supérieure à la culotte dans un autre essai des mêmes chercheurs. Ces nouveaux résultats sont provocateurs et étendent ces résultats aux candidats à une stratégie provisionnelle, suggérant que les cardiologues interventionnels devraient se familiariser avec cette technique relativement complexe pour être en mesure de l’offrir à des patients sélectionnés atteints d’une sténose du tronc commun distal. Toujours concernant le traitement des sténoses du tronc commun, l’essai EXCELQuality of Life a évalué dans la cohorte EXCEL la qualité de vie après revascularisation chirurgicale ou percutanée. Pour rappel, l’étude EXCEL avait comparé un traitement percutané à une revascularisation chirurgicale chez des patients présentant une maladie du tronc commun à risque chirurgical faible ou intermédiaire. Les évaluations étaient faites au départ et à 1, 12 et 36 mois en utilisant cinq outils d’évaluation de qualité de vie différents. À un mois, il existait une amélioration significative en faveur de la revascularisation percutanée qui était atténuée à 12 et 36 mois, où il n’existait plus de différence significative entre angioplastie et pontage pour la qualité de vie. Les résultats cliniques à 36 mois n’ont montré aucune différence significative dans les taux de mortalité cardiovasculaire, de mortalité toutes causes, d’infarctus ou d’AVC. Il existait néanmoins un taux plus élevé de revascularisation après angioplastie à 3 ans (12,6 % vs7,2 % ; p 0,01). Durée d’antiagrégation plaquettaire, de quoi relancer le débat ? Les recommandations internationales actuelles sont en faveur d’une double antiagrégation de 12 mois après angioplastie primaire dans le cadre d’un SCA. Néanmoins, tandis qu’une durée de double antiagrégation plaquettaire permet de réduire les événements ischémiques, elle est également associée à un risque de saignement accru. Les stents actifs de dernière génération étant moins thrombogènes, cette durée de double antiagrégation prolongée a été évaluée. L’étude DAPT STEMI a randomisé environ 1 100 patients présentant un SCA avec sus-décalage du segment ST, sans événement ischémique au cours des 6 premiers mois après angioplastie primaire. Les patients étaient tirés au sort entre 6 mois supplémentaires de double antiagrégation plaquettaire ou un arrêt du traitement. À 18 mois, le critère d’évaluation principal, un résultat composite de mortalité, d’ischémie et de saignement, répondait à l’hypothèse primaire selon laquelle une double antiagrégation de 6 mois serait non inférieure à une durée de 12 mois (4,8 % dans le groupe 6 mois vs 6,6 % dans le groupe 12 mois [HR : 0,73 ; IC 95 % : 0,41-1,27 ; p = 0,26 ; p de non-infériorité = 0,004]). Néanmoins, le taux observé d’événements était plus faible que prévu, ce qui pourrait avoir un impact sur la puissance de l’étude. Cette mise en garde potentielle était encore plus prononcée dans l’essai REDUCE présenté ultérieurement, où les chercheurs ont testé une double antiagrégation de 3 mois vs 12 mois chez des patients atteints de SCA ayant reçu un nouveau stent, le stent COMBO, conçu pour favoriser une réendothélialisation précoce, associant un anticorps anti-CD34 luminal à une élution abluminale antiprolifé rative de sirolimus. À nouveau, l’hypothèse de non-infériorité était respectée, mais la marge de non-infériorité était assez généreuse, justifiant à nouveau une interprétation prudente. Néanmoins, ces deux essais ouvrent la porte à de nouvelles études sur la double antiagrégation avec les stents de dernière génération. La façon d’interpréter ces résultats à la lumière des précédentes études suggérant un bénéfice à une prolongation de double antiagrégation plaquettaire n’a toujours pas fini de faire parler ! Stents, scaffolds et ballons : fin du stent nu, résultats à long terme du stent biorésorbable de première génération, et retour du ballon actif… Il a déjà été prouvé que les stents nus sont inférieurs aux stents actifs de dernière génération dans de nombreuses situations cliniques, y compris chez des patients à risque hémorragique élevé (LEADERS-FREE) ou dans l’infarctus (EXAMINATION). La question était maintenant de savoir si les stents nus pouvaient toujours avoir leur place dans une population âgée et la réponse semble être non. L’étude SENIOR, publiée simultanément dans le Lancet a évalué chez 1 200 patients de 75 ans ou plus, l’utilisation du stent SYNERGY (stent à l’évérolimus avec polymère résorbable) à un stent nu de dernière génération. Un peu plus de la moitié des patients présentaient une maladie coronaire stable. En termes de double antiagrégation plaquettaire, un traitement d’un mois était prévu pour les patients avec une maladie coronaire stable et de 6 mois pour les patients ayant présenté un SCA. À 12 mois, le critère primaire, un critère composite de décès toute cause, infarctus, AVC et revascularisation, était survenu chez 16,4 % des patients traités avec un stent nu vs 11,6 % chez les patients traités par stent actif, soit une réduction relative du risque de 29 % (RR = 0,71 ; IC 95 % : 0,52-0,94). Il n’y avait pas de différence significative en terme de décès, d’AVC, d’infarctus ou de saignement à 12 mois. Une revascularisation avait été réalisée chez 5,9 % des patients traités avec un stent nu et chez 1,7 % de ceux traités avec le SYNERGY (p = 0,0002). Il était par ailleurs intéressant de noter que le taux de thrombose de stent dans le groupe SYNERGY était très bas malgré la courte durée d’antiagrégation plaquettaire (0,5 %). Concernant les nouveaux stents, l’étude HARMONEE a évalué le stent COMBO. Cette étude, bien que de faible nombre (572 patients), avec un suivi court et une puissance insuffisante en raison d’un taux très faible d’événement, n’a pas retrouvé de signal de sécurité chez les patients traités avec le stent COMBO. A un an, l’incidence d’une revascularisation de la lésion-cible était de 7 % dans le groupe COMBO vs 4,2 % dans le groupe Xience (p de non-infériorité = 0,02), avec une meilleure endothélialisation estimée par OCT. Les résultats des études ABSORB II (4 ans de suivi), ABSORB III (3 ans de suivi) et ABSORB IV (30 jours de suivi) ne sont, elles en revanche, toujours pas rassurantes. En regardant les résultats à 30 jours de l’essai ABSORB IV, l’utilisation d’une technique d’implantation standardisée (exclusion des petits vaisseaux, prédilatation et postdilatation agressives) semble avoir joué un rôle dans