TCT 2019

Coronaropathie Quoi de neuf dans le traitement médical ? Une des questions qui se pose actuellement est l’arrêt de l’aspirine après une courte durée de double antiagrégation plaquettaire. Cette attitude de poursuivre uniquement un anti-P2Y12 pourrait être associée à moins de saignements même si cela n’a pas confirmé dans l’étude GLOBAL-LEADERS. • TWILIGHT Lors de la première journée de ce TCT, l’essai TWILIGHT a été présenté en Late-Breaking Trials (figure 1). Il évaluait chez les patients à haut risque, traités par aspirine et ticagrélor pendant 3 mois après angioplastie, la poursuite de l’aspirine ou son arrêt avec poursuite du ticagrélor jusqu’à 12 mois. Dans cet essai, 9 006 patients ont reçu une association d’aspirine et de ticagrélor pendant 3 mois après angioplastie. Les 7 119 patients n’ayant pas fait d’événement ischémique ou hémorragique à 3 mois ont alors été randomisés entre les deux groupes. Les patients étaient âgés en moyenne de 65 ans, 28 % d’entre eux étaient diabétiques avec des lésions pluritronculaires ou du tronc commun dans 53 % des cas. Ils devaient avoir au moins un critère de sévérité parmi les suivants : âge > 65 ans, sexe féminin, syndrome coronaire aigu (SCA ; 64 %) avec troponine élevée, maladie vasculaire connue, diabète (35 %) ou insuffisance rénale. Il y avait également des critères angiographiques de sévérité : pluritronculaires (62 %), stent > 30 mm, lésion thrombotique (11 %), lésion de bifurcation traitée avec deux stents, une atteinte du TC ou de l’IVA proximale ou une lésion nécessitant un geste d’athérectomie. Le critère primaire, englobant les saignements BARC 2, 3 et 5 est survenu chez 4,0 % des patients sans aspirine et chez 7,1 % des patients sous aspirine et ticagrélor (HR : 0,56 ; IC 95 % : 0,45-0,68 ; p 0,001). Le risque combiné de décès toutes causes, infarctus du myocarde (IDM), et accident vasculaire cérébral (AVC) était de 3,9 % dans les deux groupes de patients (RR : 0,49 ; IC 95 % : 0,33-0,74 ; p 0,001 pour la non-infériorité). Pas de différence notée entre les deux groupes pour les décès toutes causes (1,0 % vs 1,3 %), les IDM (2,7 % vs 2,7 %), les AVC (0,5 % vs 0,3 %) et les thromboses de stent définitives ou probables (0,4 % vs 0,6%). Ces résultats étaient observés dans tous les sous-groupes étudiés avec une efficacité plus marquée en cas de SCA. Figure 1. Résultats de l’étude TWILIGHT évaluant, chez les patients traités par aspirine et ticagrélor pendant 3 mois après angioplastie et à haut risque hémorragique ou ischémique, la poursuite de l’aspirine ou son arrêt avec poursuite du ticagrélor jusqu’à 12 mois. Un essai important sur le plan médical. Chez les patients à haut-risque bénéficiant d’une angioplastie, tolérant une bithérapie aspirine-ticagrélor pendant 3 mois, l’utilisation d’une monothérapie par ticagrélor pourrait permettre de diminuer le risque de saignement tout en préservant du risque ischémique. Insuffisance rénale chronique : réduire le risque de néphropathie induite aux produits de contraste et de dialyse Deux études ont retenu notre attention dans ce cadre. En effet, plusieurs stratégies d’hydratation ont récemment été évaluées, notamment une stratégie adaptée à la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG) et une stratégie utilisant le système RenalGuard™ (CardioRenal Systems), basé sur le monitorage du débit urinaire. • REMEDIAL III Cet essai a comparé ces deux stratégies pour prévenir la survenue d’une insuffisance rénale aux produits de contraste. Au total, 708 patients présentant une insuffisance rénale (DFG ≤ 45 ml/min) ou à haut-risque d’insuffisance rénale, devant bénéficier d’un cathétérisme coronaire ou périphérique ont été randomisés entre ces deux stratégies. Pour rappel, la stratégie basée sur la PTDVG utilise un débit d’hydratation préprocédure en fonction du rapport E/E’ échographique (variant de 1,5 à 5 ml/kg/h) puis ajusté perprocédure sur la PTDVG invasive et poursuivi 4 heures postprocédure tandis que le système RenalGuard™ utilise le principe de la diurèse forcée, une sonde urinaire (Foley) étant utilisée pour la mesure du débit urinaire et une hydratation associée à un traitement par furosémide pour induire une diurèse forcée de 300 ml/h préprocédure et 450 ml/h perprocédure. Le critère de jugement était un critère composite comprenant insuffisance rénale au produit de contraste (augmentation de créatinine ≥ 25 % et/ou ≥ 0,5 mg/dl à 48 heures) et/ou survenue d’un œdème pulmonaire. Les volumes d’hydratation étaient significativement plus importants dans le groupe RenalGuard™ (2 700 ml vs 1 700 ml dans le groupe basé sur la PTDVG) et les volumes de produit de contraste similaires dans les deux groupes (72 ml vs 67 ml ; p = 0,18). Le critère composite était significativement réduit dans le groupe RenalGuard™ avec une survenue du critère primaire de 5,7 % vs 10,3 % dans le groupe basé sur la PTDVG (RR : 0,56 ; IC 95 % : 0,39-0,79 ; p= 0,036 et un nombre de sujets à traiter de 22). Ce bénéfice était majoritairement lié à une réduction de la survenue d’une insuffisance rénale, la survenue d’oedème pulmonaire étant relativement faible dans les deux groupes. Les taux de complications dans le groupe RenalGuard™ étaient faibles (0,8 % des patients, hématurie et douleurs mictionnelles) mais avec une tendance importante à l’hypokaliémie (environ 6 % des patients). Une autre étude intéressante chez les patients insuffisants rénaux chroniques a évalué l’angioplastie sans produit de contraste, guidée par imagerie endocoronaire. Chez 82 patients (âge moyen 64,6 ± 9,2 ans ; 79 % hommes, 68 % diabète, 40 % SCA), présentant une insuffisance rénale chronique (DFGe = 22 ± 12 ml/min/1,73 m 2), 99 angioplasties ont été réalisées guidées par imagerie endocoronaire ; la coronarographie ayant été faite soit lors d’une autre procédure, soit lors de la même procédure avec moins de 10 ml de produit de contraste. Une, deux ou trois lésions ont été traitées dans 75 %, 22 %, and 3 % des procédures. La longueur moyenne de la lésion était 30 ± 18 mm avec 1,6 ± 0,9 stents implantés. Ces procédures ont inclus athérectomie (16 %), intervention sur le tronc commun (6 %), angioplastie de pontage (5 %), occlusions chroniques (3 %), et support hémodynamique (3 %). Toutes les procédures ont pu être réalisées avec succès. Le volume de contraste moyen utilisé pour l’angioplastie était 1,3 ± 2,8 ml, et aucun contraste dans 72 % des procédures. Un patient a présenté une perforation distale ayant nécessité un drainage péricardique, les autres n’ayant pas présenté de complications liées à la procédure. Après un suivi de 328 jours, 21 % des patients avaient progressé nécessitant une dialyse. Le système RenalGuard™ semble prometteur pour la prévention de la néphropathie induite aux produits de contraste. Néanmoins, la nécessité de l’introduction d’une sonde de Foley et de ses potentielles complications est probablement la principale réserve de la technique. Le point intéressant à retenir est le volume d’hydratation administré à ces patients permettant de préserver la fonction rénale. À noter, la possibilité de réaliser des angioplasties avec un minimum de contraste et guidé par imagerie chez les patients à très haut risque avec un faible taux de complication. Angioplastie du tronc commun : données à long terme et durée de la double antiagrégation • EXCEL Les résultats de l’étude EXCEL à 5 ans ont été présentés par Gregg Stone en Late-Breaking Trials (figure 2). Pour rappel, l’essai EXCEL a comparé un traitement percutané à une revascularisation chirurgicale chez 1 905 patients présentant une maladie du tronc commun à risque chirurgical faible ou intermédiaire. Pour l’analyse à 5 ans, le critère primaire était un composite de décès, AVC ou IDM. Le suivi a 5 ans a été réalisé chez 93,2 % des patients traités par angioplastie et 90,1 % des patients pontés. Figure 2. Résultats de l’étude EXCEL à 5 ans retrouvant une non-infériorité de l’angioplastie par rapport à la chirurgie de pontage dans la sténose du tronc commun sur un critère composite de décès, infarctus et AVC. Le critère de jugement principal composite est survenu chez 22 % des patients dans le groupe angioplastie versus 19,2 % chez les patients traités par pontage (IC 95 % : 0,9 % à 6,5 % ; p = 0,13). Il existait néanmoins un nombre de décès toutes causes plus important dans le groupe angioplastie (13,0 % vs 9,9 % ; différence 3,1 % ; IC95 % : 0,2-6,1) avec un taux similaire de décès cardiovasculaires (5,0 % vs 4,5 % ; différence 0,5 % ; IC 95 % : 1,4-2,5). Les revascularisations étaient également plus fréquentes dans le groupe angioplastie (16,9 % vs 10,0 % ; différence 6,9 % ; IC 95 % : 3,7-10,0). • IDEAL-LM Concernant également l’angioplastie du tronc commun, l’étude IDEAL-LM a été présentée en séance plénière. Elle comparait deux types de stents et deux durées de double antiagrégation plaquettaire pour l’angioplastie du tronc commun coronaire gauche non protégée. Au total, 818 patients (29 centres, 6 pays) ont été randomisés entre un stent à polymère résorbable (Synergy™, Boston Scientific) avec 4 mois de double antiagrégation plaquettaire et un stent à polymère durable (XIENCE, Abbott) avec 12 mois de double antiagrégation. Les premières données présentées concernaient les résultats de la sous-étude OCT à 3 mois chez 100 patients. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes avec un score de cicatrisation de 2,55 ± 5,44 versus 1,97 ± 2,88 (p = 1,00), respectivement. La proportion de mailles recouvertes était importante dans les deux groupes (≥ 96 %) et les malappositions rares ( 3 %) sans différence entre les segments proximaux et distaux. Les résultats cliniques de l’étude à 12 mois ont été ensuite présentés en Late-Breaking Trials par Robert Jan van Geuns. Le critère primaire, un critère composite de mortalité toutes causes, d’IDM et de revascularisation pour ischémie est survenu chez 14,6 % des patients traités par Synergy™ et 11,4 % des patients traités par