TAVI : quoi de neuf ?

Rétrospective sur les bicuspidies D’après D. Himbert, Paris Les bicuspidies sont encore considérées comme une contre-indication au TAVI (confirmée par la HAS), car exclues des études et des registres. Compte tenu de leur anatomie particulière, le TAVI comporte, en effet, des risques : mauvais déploiement de la prothèse, distorsion des feuillets, fuite intra- et/ou périprothétique, durabilité limitée. L’expérience clinique est limitée, mais la faisabilité de l’implantation a été démontrée. Plusieurs caractéristiques de la prothèse CoreValve militent en faveur de son adéquation avec les bicuspidies : anneau large permettant de couvrir sans contrainte l’anneau valvulaire natif irrégulier, ancrage sûr, position supra-annulaire de l’appareil valvulaire de la prothèse, peu impacté par l’ellipticité de l’anneau. L’objectif ici est de positionner la prothèse le plus haut possible, après une prédilatation prudente. Dans l’expérience de l’hôpital Bichat, sur 316 TAVI consécutifs de janvier 2009 à janvier 2012, 15 concernent des bicuspidies documentées. Une prothèse a été implantée par voie transfémorale (n = 14) ou sous-clavière (n = 1), avec succès chez 14 patients (1 échec au début de la technique). Cette expérience confirme la faisabilité d’implantation de la CoreValve dans les bicuspidies par voie transartérielle, avec une amélioration fonctionnelle immédiate (gradient moyen 11 ± 4 mmHg), peu de fuites (13 ≤ 1+ et 1 de grade 2+), pas d’empiètement sur la mitrale et un indice d’ellipticité de la prothèse de 0,7 à l’anneau valvulaire natif et 0,8 au niveau des feuillets prothétiques. À moyen terme (8 ± 7 mois), il n’y a ni détérioration ni dysfonction prothétique. Ces résultats prometteurs devront être confirmés sur de plus larges effectifs et un suivi prolongé. CoreValve 31 mm : retour d’expérience D’après D. Tché-Tché (Toulouse) Cette expérience débutante porte sur 5 à 10 cas dans la moitié des centres, telle que rapportée en décembre 2011 à la dernière réunion des proctors. En France, 27 centres ont utilisé la CoreValve 31 mm chez 190 patients (27 implantations à la Clinique Pasteur, Toulouse jusqu’en mars 2012). La CoreValve 31 mm possède une structure similaire à celle de la 29 mm et se différencie par une hauteur un peu moins élevée et une partie basse (zone d’ancrage et d’étanchéité intra-annulaire) plus évasée sur les 5 derniers millimètres pour atteindre un diamètre de 31 mm. L’implantation requiert un positionnement précis et haut pour ne pas exposer le patient à un risque de fuite paraprothétique. Elle convient à des anneaux natifs de 26 à 31 mm. La prédilatation se fait avec un ballon de 25 mm sous-dimensionné, permettant de bénéficier d’une aide à l’ancrage et à l’étanchéité des sigmoïdes aortiques autour de la prothèse L’objectif est de positionner la prothèse à moins de 4 mm sous le plan de l’anneau. La position du guide Stiff, s’appuyant sur une bonne partie du ventricule gauche, est un élément majeur du déploiement, en poussant la prothèse vers le haut pour éviter une implantation trop basse. Le guide Amplatz Super Stiff™ (Boston Scientific) est recommandé. Il important que l’implanteur confectionne une courbure distale harmonieuse qui garantit une bonne stabilité dans le ventricule gauche afin de verrouiller très haut la prothèse. Le déroulement d’une pose de valve 31 mm est légèrement plus long que pour les tailles 26 ou 29 mm. Il est possible de post-dilater cette prothèse avec des ballons courts et de diamètre maximum 28mm pour éviter tout risque de rupture. La recapture de la prothèse, si elle est trop basse, est délicate mais faisable au moyen de l’introducteur 18 Fr COOK. Les voies transaortique et sous-clavière peuvent faciliter l’implantation dans les anatomies complexes (anneau vertical, aorte horizontale, bicuspidies). Quel traitement antithrombotique post-TAVI ? D’après J.-Ph. Collet (Paris) La question se justifie par l’incidence élevée des AVC post-TAVI, évaluée selon une récente métaanalyse ayant inclus plus de 10 000 patients à 1,5 % en per-procédure, 3,3 % à J30 (2,9 % AVC majeurs) et 5,2 % à 1 an, et leur impact sur la mortalité (Eggebrecht H et al. Eurointervention 2012 Mar 6). Ce type d’intervention est corrélé à une incidence élevée de fibrillations atriales (FA) de novo, transitoires mais responsables d’une augmentation des AVC cardio-emboliques (x 4,5) et de la mortalité. Les recommandations (Chest 2008) préconisent de prescrire de l’aspirine ou un anticoagulant chez les sujets à risque d’AVC. Les dernières recommandations de l’ESC (www.escardio.org/guidelines), consacrent les anticoagulants, laissant peu de place à l’aspirine en prévention des complications emboliques de la FA chez les sujets à risque. Parmi les nouveaux anticoagulants, l’apixaban a largement démontré sa supériorité sur l’aspirine en prévention primaire (Diener HC et al. Lancet Neurol 2012 ; 11 : 225-31). Le double traitement antiplaquettaire n’est pas significativement supérieur sur la mortalité et les événements cardiovasculaires majeurs à J30. Le choix du traitement antiplaquettaire ou anticoagulant doit aussi tenir compte des particularités des sujets âgés qui sont la population cible des TAVI (résistance aux tiénopyridines liée à une réactivité plaquettaire élevée et à la baisse de la fonction rénale), ce qui laisse peu de place à la bithérapie. Mais le traitement anticoagulant, plus efficace que l’aspirine, majore le risque de saignement. Les nouveaux anticoagulants, dont le profil de sécurité est amélioré, pourraient avoir leur place dans cette indication. En pratique, la moitié des patients implantés par TAVI sont éligibles au traitement anticoagulant (lequel ?), un quart à la double antiagrégation plaquettaire et un quart à une association aspirine + anticoagulant. En pratique la majorité reçoit une bithérapie de courte durée puis de l’aspirine seule. Global Valve-in-Valve Registry D’après J.-C. Laborde (Londres) La procédure valve-in-valve (VIV) consistant à pallier par TAVI la défaillance d’une bioprothèse aortique, dont la dégénérescence est habituelle dans les 10-15 ans suivant son implantation chirurgicale, est probablement la technique la plus simple. Il est théoriquement inutile de pré-dilater et post-dilater ; le risque de trouble conductif est très faible, de même que celui de fuites paravalvulaires. Un registre VIV a été mis en place par D. Dvir, qui regroupait en novembre 2011 195 cas (120 par CoreValve et 71 par Edwards-Sapien) avec 75,4 % de valves stentées et 24,6 % non stentées ; les diamètres nominaux étaient dans 41 % des cas de 23 mm, 24 % de 25 mm et 24 % de 21 mm. Le plus souvent ce sont des petites valves qui ont été utilisées. De façon surprenante, une pré-dilatation pourtant considérée comme dangereuse (risque d’emboles), a souvent été pratiquée. Les taux de réussite d’implantation sont non significativement différents selon le type de valve implantée (> 90 %), de même que le taux d’AVC. Quelle que soit la valve, un retrait a été nécessaire dans 10 % des cas et une post-dilatation a été nécessaire, essentiellement avec la CoreValve (16,7 % vs 5,6 %). Une occlusion coronaire est survenue dans 3,3 et 4,2 % des cas avec la CoreValve et l’Edwards-Sapien (NS), en traitement d’une Mitroflow et d’une Sorin. La mortalité à J30 est de 7,5 et 12,7 % (NS), principalement d’origine cardiovasculaire ; le besoin de pacemaker, de 9,3 et 5,8 %. Pour les diamètres internes de bioprothèse 20 mm, les gradients post-procédure restent élevés, d’où l’avantage d’une position supra-annulaire de l’appareil valvulaire de la prothèse CoreValve. À 1 an, il y a environ 85 % de survie dans les 2 groupes et le bénéfice hémodynamique est incontestable, bien qu’insuffisant. Si la technique de VIV a démontré sa faisabilité et son efficacité, des progrès techniques sont néanmoins attendus. Gestion des fuites para-prothétiques D’après N. Dumonteil (Toulouse) Dans la grande majorité des cas, les fuites observées sont péri-prothétiques. Seules les fuites de grade ≥ 2+ sont considérées, en raison de leur impact pronostique sur la mortalité hospitalière, opératoire et postopératoire ; leur fréquence dans les registres européens est de 15 à 18 %. L’évaluation d’une fuite peut être réalisée par échographie (transœsophagienne si l’intervention a été réalisée sous anesthésie générale, ou trans-thoracique sous anesthésie locale), mais les critères échographiques ne sont pas vraiment adaptés à l’évaluation quantitative objective des fuites post-procédure. L’évaluation angiographique, utilisant la classification de Sellers en 4 stades est également peu fiable. L’évaluation hémodynamique fournit une évaluation plus reproductible au moyen de critères simples (PAo différentielle, PTDVG), mais il manque une définition consensuelle du seuil d’intervention. Une équipe allemande a toutefois défini, sur une série de 167 patients évalués par angiographie et hémodynamique, un seuil de 18 mmHg (D P DPA-LVEDP) au-delà duquel la mortalité à court, moyen et long terme est nettement augmentée. Les mécanismes de la fuite sont une prothèse sous-dimensionnée (discongruence, souvent en cas d’anneau large, d’où l’intérêt de la mesure précise de la racine aortique par scanner préopératoire), une mal-apposition nécessitant une post-dilatation, une implantation trop haute ou trop basse (fuite en amont), contraignant à l’implantation d’une seconde prothèse dans la première. Bilan gériatrique et coopération gériatre/Heart Team D’après O. Hanon (Paris), J. Belmin (Paris) Le gériatre peut contribuer à sélectionner les patients qui ne tireront pas bénéfice du TAVI en identifiant les sujets fragiles, à risque de dépendance, d’échec thérapeutique, de décompensation postopératoire, au moyen d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS) qui permet de déterminer l’existence de comorbidités, de troubles cognitifs et de l’humeur, d’une dénutrition, d’une sarcopénie. Une étude coopérative observationnelle, financée par le Programme hospitalier de recherche