Controverse - Quelle revascularisation ?

Pour l'angioplastie Y. Cottin, CHU de Dijon Les nouvelles recommandations européennes sur la revascularisation myocardique viennent d’être publiées dans l’European Heart Journal. Ces dernières ont été élaborées conjointement par des experts de l’ESC et de l’European Association for Cardio-thoracic Surgery. La principale nouveauté de ces recommandations est leur insistance sur la collaboration entre les angioplasticiens et les chirurgiens. De plus, il s’agit des premières recommandations après la publication de SYNTAX. Les indications respectives de l’angioplastie et de la chirurgie sont discutées chez les patients stables. La notion de risque pour le patient est donc à présent intégrée dans cette équation déjà complexe. Les tableaux 1 et 2 résument les indications de la chirurgie (PAC) versus l’angioplastie (ATL) chez les patients stables, dont les lésions peuvent relever des 2 procédures et présentant un faible risque chirurgical. À la première lecture, chez les patients avec atteinte tritronculaire ou du tronc commun, la place de l’angioplastie paraît modeste. Cependant, avec des classes IIa, et IIb, l’ATL constitue une véritable option thérapeutique. Pour mieux comprendre ces indications et leurs évolutions probables dans les années à venir, il faut revenir aux dernières publications parues sur la thématique en 2010. Les résultats de SYNTAX chez les patients diabétiques La revascularisation des patients diabétiques avec atteinte du TC et/ou des lésions tritronculaires reste controversée, mais les résultats de ce sous-groupe de l’étude SYNTAX nous apporte un éclairage particulier. En effet, dans ce sous-groupe, 71 % des patients présentaient des lésions tritronculaires et 29 % une lésion du tronc commun. Parmi ces derniers, seulement 21,5 % avaient un tronc isolé. Les auteurs soulignent que l’interprétation des résultats tient compte du haut-risque opératoire et à un an. À partir des résultats, 3 conclusions majeures peuvent être tirées concernant les patients diabétiques : 1) Les évènements cardiovasculaires majeurs ou cérébrovasculaires majeurs sont significativement supérieurs dans le bras angioplastie par rapport au bras PAC ; 2) Il n’existe aucune différence significative pour le critère combiné (décès cardiovasculaire/infarctus du myocarde/AIT/AVC), quelle que soit la complexité des lésions (figure 1) par rapport aux patients non diabétiques, les patients diabétiques présentent une augmentation de la mortalité dans les 2 bras (figure 2) ; 3) Le taux de revascularisation est également augmenté de manière considérable chez les patients diabétiques dans les 2 bras par rapport aux non diabétiques et il est toujours plus élevé dans le bras ATL que dans le bras PAC, chez les patients diabétiques et non diabétiques (figure 3) . Figure 1. Étude SYNTAX. Figure 2. Sous-groupe des patients diabétiques de l’étude SYNTAX. Figure 3. Étude SYNTAX. Cette sous-étude montre donc que les évènements cérébro- et cardiovasculaires majeurs sont augmentés, essentiellement liés à l’augmentation des revascularisations. Par contre, la sécurité et la mortalité sont comparables entre les 2 groupes. Il semble donc crucial d’obtenir une optimisation de la revascularisation par angioplastie. De même, la place des nouveaux stents sera capitale, en parti-culier chez les patients diabétiques. En outre, la place de la FFR, qui n’a pas été évaluée de manière systématique dans l’étude SYNTAX, sera probablement prépondérante, au vu des dernières études comme l’étude FRAME. L’intérêt de la FRR chez les patients multi-tronculaires L’étude FRAME, pour Fractional Flow Reserve Versus Angiography for multivessel Evaluation a été publiée dans le JACC en 2010. L’objectif était simplement de comparer une stratégie de revascularisation par angioplastie guidée par l’évaluation de toutes les lésions à traiter par FFR avec celle guidée par les résultats angiographiques. Au total, 1 005 patients ont été inclus dans cette étude, dont on a pu tirer d’importantes conclusions. Si le nombre de lésions identifiées était comparable entre les deux groupes (respectivement 2,7 ± 0,9 (groupe angiographie) et 2,8 ± 1,0 (groupe FFR) (p = 0,34), le nombre de stents utilisés a été significativement plus bas, dans le groupe FFR (1,9 ± 1,3 versus 2,7 ± 1,3 (p 0,001)). Les auteurs montrent surtout une réduction significative des revascularisations à deux ans, par pontage ou angioplastie, dans le bras FFR (respectivement,8,4 % versus 12,9 % (p = 0,02)) témoignant d’une optimisation de la prise en charge dans ce groupe. Parallèlement, on observe une tendance mais non significative, à un bénéfice clinique sur le critère combiné, (décès/infarctus/revascularisation), en faveur du bras FFR (17,9 % versus 12,7 % (p = 0,08)) (figure 4). Bien que ce travail n’avait pas pour objectif de comparer deux stratégies de revascularisation, il confirme l’intérêt et suggère la probable systématisation de l’évaluation des lésions par FFR, avant toute décision de pontages ou ATL. Figure 4. Étude FRAME : bénéfice en faveur du bras FFR. En outre, le même groupe a publié dans le dernier numéro de Circulation de 2010 des données également très intéressantes sur l’impact médico-économique issu de l’étude FRAME. Ces auteurs ont démontré que les coûts médicaux incluant ceux de la procédure, de l’hospitalisation et les coûts liés aux événements cardiaques indésirables majeurs au cours du suivi, étaient significativement moins élevés dans le groupe FFR (14 315 versus 16 700 $ (p 0,001)). Ainsi, la stratégie de revascularisation guidée par la FFR chez les patients tri-tronculaires est l’une de ces rares situations dans lesquelles une nouvelle technologie améliore non seulement les résultats mais permet aussi d’économiser des ressources. Les résultats de ARTS II ARTS II ( Arterial Revascularization Therapies Study II) est un essai multicentrique ouvert non randomisé. Cette étude a montré à cinq ans une sécurité d’emploi comparable dans le groupe traité par un stent actif au sirolimus, comparée à celle obtenue après pontage ou le stent nu chez les patients pluritronculaires de la cohorte d’ARTS I. De plus, ARTS II, confirme que la revascularisation chirurgicale obtient des résultats plus durables à long terme. Cependant, l’angioplastie avec stent actif diminue le recours à des revascularisations ultérieures, par rapport au stent nu. Par contre, à 5 ans, sur le critère combiné (décès/AVC/AIT/infarctus du myocarde), le taux de survie sans événement était de 87,1 % dans le bras stent au sirolimus, contre 86,0 % dans le bras PAC de l’étude ARTS I (p = 0,1) et 81,9 % dans le bras stent nu de l’étude ARTS-I (p = 0,007). Les résultats sont particulièrement clairs sur la revascularisation à 5 ans, avec des taux de 30,9 %, 20,8 % et 19 %, respectivement pour les stents nus, pontages et stents actifs (figure 5). Les travaux issus d’ARTS apportent également des informations importantes sur l’impact d’une revascularisation complète. En effet, si à 5 ans une revascularisation complète a été obtenue chez 61,2 % des patients traités par un stent au sirolimus et 84,1 % dans le groupe PAC (p 0,05), il n’existe aucune différence significative concernant la survie sans évènements à 5 ans (figure 6). Par contre, en cas de revascularisation incomplète par ATL, l’impact de la stratification du risque basée sur le score Syntax est particulièrement déterminante pour classer le risque d’évènements (figure 7). Figure 5. Étude ARTS II. Figure 6. Étude ARTS II. Figure 7. Le score SYNTAX est déterminant pour évaluer le risque de futurs événements. En pratique L’année 2010 a été marquée par la publication des nouvelles recommandations, mais comme toujours en médecine, elles nécessiteront probablement d’être réévaluées en fonction des nouveaux travaux sur l’optimisation de l’évaluation des tritronculaires, en particulier avec la FFR, des stratégies de revascularisation qu’elle soit chirurgicale ou percutanée mais également dans l’évaluation du risque des patient à très long terme. Pour la chirurgie C. Vaislic, CMC Parly2 Le Chesnay, Fondation Institution hôpital Saint-Joseph, Paris Au cours des 10 dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel, mini-CEC. La place respective de ces traitements a fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale étendue aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Les sociétés savantes européennes et nord-américaine ont récemment mis un terme à ce débat animé en émettant des recommandations simples et claires. Les données du problème Chaque étude réalisée dans les années 80 a prouvé la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement médical chez le patient multitronculaire à faible fraction d’éjection. En 1994 une métaanalyse publiée dans le Lancet incluant 7 études prospectives randomisées a comparé l’efficacité du pontage aorto-coronaire et traitement médical dans la maladie coronaire (2 650 patients suivis pendant 10 ans). Les résultats étaient nettement en faveur de la chirurgie : le pontage aorto-coronaire améliore la survie et la symptomatologie du coronarien tritronculaire ou porteur d’une lésion du tronc commun à fonction ventriculaire gauche altérée. Aucun effet sur la survie n’était retrouvé chez les patients mono- ou bitronculaires à fonction ventriculaire normale. Les études futures devaient donc porter sur cette population qui seule bénéficiait de la chirurgie. Après cette métaanalyse, 15 études prospectives randomisées comparant le pontage coronaire à l’angioplastie ont été réalisées (RITA, ERACI, LAUSANNE, GABI, EAST, CABRI, MASS, BARI, TOULOUSE, SIMA, ERACI II, AWESOME, MASS II, ARTS, SOS). Tous ces travaux n’ont inclus que 35 % de tritronculaires, 40 % de lésions de l’IVA proximale, et ont exclu tous les patients à fraction d